VII. Inmunidad y vitamina D. Utilización en la Covid-19

 El sistema inmunitario tiene dos caras o funciones relevantes. Por un lado, el aspecto positivo, se ocupa de protegernos de visitantes incómodos y peligrosos, como virus y bacterias, y por otro, en ocasiones, se comporta traicioneramente y nos ataca en lugar de defendernos. Esto último es lo que ocurre en las denominadas enfermedades autoinmunes como la esclerosis múltiple, la diabetes tipo I y la artritis reumatoide.

Otra enfermedad que suele incluirse en este grupo es la psoriasis, que forma una extraña pareja con la vitamina D, pues ambas a pesar de tener una larga trayectoria común, ya que de manera empírica las personas afectadas de psoriasis sabían que mejoraban cuando iban a lugares de playa a tomar el sol, aún son mal comprendidas.

Desde el año 1980 se conoce que la vitamina D3, además de su importante función para regular el calcio y el fósforo, tiene una actividad inmunorreguladora y un papel relevante en la respuesta inmunitaria ante agentes infecciosos mediante la producción de dos proteínas con efectos antimicrobianos, la defensina y la catelicidina, descubiertas en 2004. Una de ellas, la catelicidina, demostró que tenía capacidad de destruir bacterias diversas, entre ellas el Mycobacterium tuberculosis, lo que explicaba la eficacia de la helioterapia en el tratamiento de esa enfermedad. 

Otra de las funciones de la vitamina D puesta de manifiesto en varios estudios, es la  propiedad antiinflamatoria.

Los estudios epidemiológicos acerca de la relación entre el sol y las enfermedades autoinmunes muestran que estas patologías son menos comunes en las regiones cercanas al ecuador, donde la luz solar con capacidad para producir vitamina D dura todo el año.

En el caso de la esclerosis múltiple, la relación entre la exposición al sol  y la enfermedad, está bien establecida. De manera que quienes viven en el poco soleado norte de América o de Europa tienen cinco veces más posibilidades de padecerla que quienes lo hacen en el luminoso trópico. Recientemente se ha implicado en el origen de esta enfermedad al virus de la mononucleosis, que se considera un factor necesario aunque no suficiente para padecerla. La infección vírica tiene que acompañarse de otras condiciones, como tener una predisposición genética y bajos niveles de vitamina D para padecerla. El déficit de vitamina D causaría un fallo en el sistema inmunológico provocando la agresión en el sistema nervioso causando la enfermedad. De ahí, la observación de que un factor protector ante esta enfermedad es haber vivido en lugares soleados durante los primeros diez años de la vida.

Situación similar ocurre en la diabetes tipo I en la que, junto a la predisposición genética, la deficiencia de esta vitamina favorece el daño a las células productoras de insulina en el páncreas. Un estudio realizado en Finlandia, donde apenas luce el sol, por la doctora Elina Hyppönen en más de 12.000 niños y con un seguimiento de más de 30 años, comprobó que los niños que recibieron 2.000 UI diarias durante el primer año de vida redujeron en casi un 80% el riesgo de desarrollar la enfermedad.

Otra de las enfermedades autoinmunes relacionadas con la vitamina D es la Artritis reumatoide. En este caso el sistema inmunológico ataca el revestimiento de las articulaciones produciendo una inflamación de la sinovia, causando dolor, hinchazón y rigidez de las articulaciones a las que puede llegar a deformar. Los tratamientos actuales utilizan medicamentos antiinflamatorios como la prednisona o inmunosupresores como el metotrexato y anticuerpos monoclonales (Infliximab, Etanercept).

Se está investigando sobre la posibilidad de que la vitamina D pueda utilizarse para paliar los efectos de esta enfermedad.

 Los estudios preliminares apuntan que podría ser un tratamiento válido aunque de momento no hay resultados satisfactorios.

Vitamina D y Coronavirus.

En una situación como la actual, después de tres años de pandemia y con las previsiones de un incremento de casos en los próximos meses, parece conveniente tener en consideración lo que conocemos acerca de la vitamina D en relación con esta enfermedad para tomar medidas que protejan a la población.

Decía  Peter Medawar, Premio Nobel de medicina por sus trabajos en la inmunología de los trasplantes, que un virus es “una mala noticia envuelta en proteínas”. Efectivamente el coronavirus está formado por material genético compuesto de ARN (la mala noticia) y una envoltura proteica.

En el abordaje de una enfermedad infecciosa hemos de tener en cuenta tres elementos: el reservorio, el mecanismo de transmisión y el sujeto susceptible o receptor.

En la infección por coronavirus el reservorio conocido son los sujetos contagiados, sean sintomáticos o no, el mecanismo de transmisión es mediante las gotitas de Flügge (gotas de agua o aerosoles) que expelemos al toser, estornudar, hablar o respirar, y los sujetos susceptibles, en el inicio de la pandemia éramos todos los seres humanos, ya que al tratarse de un virus nuevo no disponíamos de defensas específicas ante el mismo. Esta situación ha ido cambiando con las vacunas y/o las infecciones producidas en estos tres años. La transmisión a través de fómites, que son objetos en los que se ha depositado el virus, a la que se dio mucha importancia al principio se ha visto que tiene poca relevancia.

Los estudios epidemiológicos muestran que los niveles habituales de vitamina D en las poblaciones situadas fuera de los trópicos suelen ser deficitarios, especialmente para las funciones extra-óseas (anticancerígena, inmunológica y antiinflamatoria), que requieren cantidades superiores a las necesarias para su función protectora sobre los huesos. En nuestro país, cuya latitud está fuera de la franja ecuatorial, la deficiencia se verá agravada durante los meses de noviembre a febrero en los que la radiación solar no tiene capacidad para producir vitamina D y que, por otra parte, es cuando más la vamos a necesitar dadas las previsiones de incremento de casos junto a los de la gripe estacional.

Un hecho destacable en esta epidemia ha sido la elevada mortalidad entre los ancianos y sabemos que la edad es un factor de riesgo de carencia de vitamina D, pues igual que ocurre con otros sistemas, el mecanismo endógeno de producción es menos eficaz. A esa ineficacia orgánica se añade la insuficiente exposición solar que suele darse en estas personas en general y especialmente en quienes están en residencias. Por ello se recomienda su ingesta en forma de suplemento de manera rutinaria a partir de los 60 años.

Manifiesto para elevar los niveles de vitamina D en la población frente a la Covid 19.

La evidencia científica indica que la vitamina D reduce las infecciones  y las muertes, por ello más de 200 científicos y médicos  han firmado un manifiesto dirigido a todos los gobiernos, funcionarios de salud pública, médicos y trabajadores de la salud para que se impliquen en el aumento del uso de la  vitamina D para combatir la COVID-19.

“Las investigaciones muestran que los niveles bajos de vitamina D casi con certeza promueven infecciones, hospitalizaciones y muertes por COVID-19. 

Teniendo en cuenta su seguridad, se ha recomendado una mayor ingesta inmediata y generalizada de vitamina D.

La vitamina D modula miles de genes y muchos aspectos de la función inmunológica, tanto innata como adaptativa. La evidencia científica  muestra que:

• Los niveles más altos de vitamina D en sangre se asocian  con tasas más bajas de infección por SARS-CoV-2.
• Los niveles más altos de D se asocian con un menor riesgo de un caso grave (hospitalización, UCI o muerte).
• Los estudios de intervención (incluidos los Ensayos Clínicos Aleatorios) indican que la vitamina D puede ser un tratamiento muy eficaz.
• Muchos artículos revelan varios mecanismos biológicos por los cuales la vitamina D influye en COVID-19.
• El modelado de inferencia causal, los criterios de Hill, los estudios de intervención y los mecanismos biológicos indican  que la influencia de la vitamina D en COVID-19 es muy probablemente causal , no solo una correlación .

Es bien sabido que la vitamina D es esencial, pero la mayoría de las personas no obtienen la suficiente. 

Dos definiciones comunes de bajos niveles son:

-      Deficiencia <20 ng / ml (50 nmol / L). Objetivo recomendado por la mayoría de las organizaciones gubernamentales.

-           Insuficiencia <30 ng / ml (75 nmol / L). Objetivo de varias sociedades médicas y expertos.  

Demasiadas personas tienen niveles por debajo de estos objetivos. 

Las tasas de deficiencia de vitamina D superan el 33% de la población en la mayor parte del mundo, y la mayoría de las estimaciones de insuficiencia están muy por encima del 50%.  

Las tasas son aún más altas en invierno y varios grupos tienen una deficiencia notablemente peor: los que tienen sobrepeso, los que tienen la piel oscura (especialmente lejos del ecuador) y los residentes de hogares de ancianos. Estos mismos grupos se enfrentan a un mayor riesgo de COVID-19.

Se ha demostrado que se requieren 3875 UI (97 mcg) al día para que el 97,5% de las personas alcance los 20 ng/ml, y 6200 UI (155 mcg) para 30 ng/ml. 

Ingestas muy por encima de todas las pautas nacionales recomendadas. 

Numerosas alertas en la literatura académica para aumentar la ingesta oficial recomendada, aún no se habían hecho efectivas cuando llegó el SARS-CoV-2. 

Ahora, muchos artículos indican que la vitamina D afecta a COVID-19 con más fuerza que la mayoría de las otras condiciones de salud, con un mayor riesgo en quienes tienen niveles menores de 30 ng/ml (75nmol /L), siendo mucho mayor si bajan de los 20 ng/ml (50 nmol/L). 

La evidencia hasta la fecha sugiere la posibilidad de que la pandemia de COVID-19 se mantenga en gran parte a través de la infección de aquellos con niveles bajos de vitamina D, y que las muertes se concentren principalmente en aquellos con deficiencia (<20 ng/ml). 

La mera posibilidad de que esto sea así debería obligar a la recopilación urgente de más datos sobre vitamina D. 

Incluso sin estos datos, la evidencia indica que un aumento de la vitamina D ayudaría a reducir las infecciones, las hospitalizaciones, los ingresos en la UCI y las muertes.

Décadas de datos de seguridad muestran que la vitamina D tiene un riesgo muy bajo: la toxicidad sería extremadamente rara con las recomendaciones sugeridas. 

El riesgo de niveles insuficientes supera con creces cualquier riesgo de niveles que parecen proporcionar la mayor parte de la protección contra COVID-19, y esto es notablemente diferente de los medicamentos. 

La vitamina D es mucho más segura que esteroides, como la dexametasona, el tratamiento más aceptado que también ha demostrado un gran beneficio del COVID-19. La seguridad de la vitamina D se parece más a la de las mascarillas faciales. 

No es necesario esperar a que se realicen más ensayos clínicos para aumentar el uso de algo tan seguro, especialmente cuando corregir las altas tasas de deficiencia / insuficiencia ya debería ser una prioridad.

Por lo tanto, hacemos una llamada a todos los gobiernos, médicos y trabajadores de la salud en todo el mundo para que recomienden e implementen de inmediato los esfuerzos apropiados para aumentar la vitamina D en sus poblaciones adultas, al menos hasta el final de la pandemia. 

Específicamente para:

1.- Recomendar cantidades de todas las fuentes suficientes para alcanzar niveles séricos de 25(OH)D superiores a 30ng/ml (75 nmol/L). Mínimo ampliamente respaldado con evidencia de riesgo reducido de COVID-19.

2.- Recomendar a los adultos, en ausencia de pruebas analíticas, una ingesta diaria de 4000 UI (100 mcg) de vitamina D  (o al menos 2000 UI). Los resultados de estudios indican que 4000 UI se consideran seguras. 

3.- Recomendar que los adultos con mayor riesgo de deficiencia debido al exceso de peso, piel oscura o que viven en hogares de ancianos pueden necesitar ingestas más altas (por ejemplo, 2x). Las pruebas analíticas pueden ayudar a evitar niveles demasiado bajos o altos.

4.- Recomiende que los adultos que aún no estén recibiendo las cantidades anteriores obtengan 10.000 UI (250 mcg) al día durante 2-3 semanas  (o hasta alcanzar 30 ng/ml si se realiza la prueba), seguido de la cantidad diaria anterior. 

Esta práctica se considera segura en general. El cuerpo puede sintetizar más que esto a partir de la luz solar en las condiciones adecuadas (por ejemplo, un día de verano en la playa). Además, la Academia Nacional de Medicina (NAM) en EE. UU. y la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) en Europa lo etiquetan como "Nivel sin efectos adversos observados" incluso como una ingesta diaria de mantenimiento. 

5.- Mida los niveles de 25(OH)D de todos los pacientes hospitalizados con COVID-19  y trátelos con Colecalciferol o Calcifediol, para al menos remediar la insuficiencia <30ng / ml (75nmol/L).

Hay muchos factores que se sabe predisponen a los individuos de mayor riesgo de la exposición al SARS-CoV-2, tales como la edad, el sexo masculino, comorbilidades, etc., pero  los niveles inadecuados de vitamina D es con mucho el más fácil, y rápidamente modificable, factor de riesgo con abundante evidencia para obtener un gran efecto. La vitamina D es barata y tiene un riesgo insignificante en comparación con el riesgo considerable de COVID-19”.

 ¡¡A que esperamos!!  

La respuesta de nuestras autoridades sanitarias, como se puede observar en el esquema de la figura, está en las antípodas de lo que este manifiesto recomienda. En mi opinión siguen anclados en los conocimientos anteriores a la década de los ochenta en que la vitamina D solo era importante para la salud ósea. Se sigue actuando igual que hace cuarenta años, por lo que de seguir sus instrucciones por parte de los profesionales la población se verá excluida de los beneficios que la vitamina D puede aportar ante la Covid.

El siguiente esquema está extraído del DOCUMENTO DE CONSENSO PARA EL MANEJO DE LA VITAMINA D EN EL DISTRITO SANITARIO CÓRDOBA-GUADALQUIVIR.

Saquen sus propias conclusiones.

 

VI. Vitamina D y Dolor

Entendemos por dolor “una percepción consistente en una experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada con una lesión tisular, presente o posible, y modulada por el significado que le otorgamos”.

“Da igual que la espalda se desgarre, la cabeza martillee o se pinche la pantorrilla…El dolor nace siempre en el  CEREBRO y es algo más que una mera experiencia somática, pues a la sensación hemos de añadir la emoción y la cognición”.

El dolor aunque no es una experiencia agradable, sin embargo  tenemos que reconocer su utilidad en el imperfecto mundo en el que nos desenvolvemos ya que supone una importante e imprescindible ayuda para la supervivencia del organismo.

A pesar de tratarse de uno de los motivos más frecuentes de consulta médica, constituye una de las experiencias sensoriales de las que menos conocimientos se tienen.

El brillante neurólogo V.S. Ramachandran (Director del Centro del Cerebro y la Cognición en la Universidad de California en San Diego), en su libro "Fantasmas en el cerebro" dice: “El dolor es una de las experiencias sensoriales de las que menos se sabe. Es causa de grandes frustraciones para pacientes y médicos, y puede manifestarse en muchas formas diferentes".

En definitiva, el dolor se ha estudiado poco y mal por los profesionales de la salud. Afortunadamente en los últimos años, gracias a la neurociencia, se ha producido una mejora sustancial tanto en interés como en el enfoque para su comprensión.

Este “perro guardián y ladrador de la salud”, como lo llamaban los griegos de la antigüedad clásica, ataca en cuanto el organismo afronta un peligro, sea éste externo o interno, y nos obliga a tomar medidas inmediatas para combatirlo.

La necesidad de semejante alarma corporal se pone en evidencia en aquellos raros casos que padecen “Asimbolia del dolor”. Estas personas, por un defecto congénito,  no presentan ningún tipo de dolor, al tener lesionada la zona del cerebro llamada corteza insular que es donde se produce el componente emocional del dolor. De manera que no sienten dolor cuando, por ejemplo, se les pincha un dedo con una aguja. En ocasiones, dicen que pueden sentir el estímulo que identifican como doloroso, pero que no les duele. Saben que se les ha pinchado, pero no experimentan la adecuada reacción emocional dolorosa. La sensación del pinchazo es recibida por una parte del cerebro, pero la información no pasa al área que clasifica la experiencia como amenazadora y -mediante el sentimiento doloroso- desencadena la reacción de esquivarla.

Al no percibir de manera natural el componente emocional del dolor y por lo tanto el daño corporal, deben aprender con gran esfuerzo a conocer las situaciones de peligro. Este proceso de aprendizaje consciente o el redoblamiento de la atención puesta por los padres o cuidadores no pueden suplir a la falta de percepción dolorosa y provoca que estos individuos fallezcan habitualmente durante la infancia a consecuencia de las lesiones que se le producen.

Cuando se administran fármacos ansiolíticos como el Valium o betabloqueantes tipo propanolol, se produce un embotamiento de esta región que atenúa el componente de sufrimiento causado por las lesiones dolorosas, de ahí la importancia de conocer este hecho por quienes tratan a pacientes con dolor crónico para evitar que, ante la respuesta positiva, sean tildados de “neuróticos” en la acepción más despectiva del término.

 A pesar de lo importante que es el dolor para la vida, con frecuencia, puede convertirla en un infierno. Es lo que ocurre, especialmente, en los casos de dolor crónico que en España, según datos del 2019, afecta al 18% de la población, siendo su intensidad entre moderada y severa en el 12% y estimándose el coste económico en el 2,5% del PIB, unos 16.000 millones de euros.

La ciencia se enfrenta a un difícil problema ante el dolor, pues al igual que ocurre con la tristeza, la angustia o la felicidad, se trata de una sensación emocional, es decir un sentimiento- y, por tanto, subjetiva y difícil de caracterizar por sus rasgos externos, sin que necesariamente exista una correlación entre la magnitud del daño y la intensidad del dolor percibido.

Este divorcio entre intensidad del sufrimiento y magnitud de la lesión, fue detectado por el anestesista H.K. Beecher, quien durante la 2ª Guerra Mundial observó que sólo el 30% de los heridos que llegaban a su hospital de campaña solicitaban morfina para combatir el dolor, en cambio, cuando examinó, en la vida civil, a un grupo de enfermos recién operados, vio que se quejaban de mucho más dolor, ya que hasta el 80% solicitaba morfina. ¿Por qué ocurría esta diferencia, si las heridas eran similares?

  La respuesta se obtuvo en 1973 cuando John C. Liebeskind desconectó la sensación dolorosa de los gatos tras estimular, con una corriente eléctrica una zona del cerebro llamada “sustancia gris perisilvina”, deduciendo que el propio cuerpo debía producir sustancias supresoras del dolor. Unas sustancias que debían ser parecidas a la morfina, puesto que cuando se administraba un bloqueante de los opiáceos como la naloxona, esta anestesia desaparecía. En el decenio de los setenta se identificaron las encefalinas que son los analgésicos propios del cuerpo.

  Actualmente sabemos que las neuronas (células nerviosas) situadas en la región del cerebro llamada “sustancia gris perisilvina” son las encargadas de activar estas sustancias analgésicas internas del organismo.

El mecanismo consiste en que, normalmente, la función de estas neuronas es inhibir la producción de encefalinas y cuando se produce un estímulo doloroso, como un pinchazo, un corte o una quemadura, el estímulo “inhibe a las células inhibidoras”, o sea, dejan de realizar su función de freno y se libera la producción de encefalinas que amortigua el dolor agudo.

  Desde un punto de vista evolutivo este mecanismo analgésico facilita la supervivencia ya que los estímulos dolorosos mantenidos exigen una atención extrema y agotan la capacidad cerebral, por lo que, una lesión importante nos dejaría paralizados y no podríamos “luchar o huir” que son las respuestas que utilizamos para la supervivencia en las situaciones de peligro.

Se ha demostrado que el estrés, al igual que los estímulos dolorosos, activa el mecanismo que permite la liberación de endorfinas, siendo ésta la razón por la que los heridos en el campo de batalla sometidos a un estrés elevado sentían menos dolor y pedían menos morfina.

 Puesto que sabemos que los impulsos nerviosos constantes de una región dolorida del cuerpo inducen transformaciones cerebrales con secuelas graves y la cronificación del proceso, debemos extraer una consecuencia práctica consistente en tratar el dolor de manera rápida y eficaz para evitar que deje huella en la memoria, ya que una vez que el dolor ha quedado grabado en el sistema nervioso, el tratamiento se vuelve muy complicado. Podemos encontrar pacientes con dolor crónico cuyo desencadenante, por ejemplo, un prolapso de un disco intervertebral, puede haber desaparecido mucho tiempo antes y, a pesar de ello, “el perro guardián no cesa de ladrar”, de manera que, el dolor se ha desacoplado de su causa y lleva, por así decir, vida propia. 

Una situación paradigmática de este hecho lo tenemos en los casos de “miembro fantasma” en los que a pesar de haberse amputado el miembro, éste sigue provocando dolor. Afortunadamente la plasticidad cerebral, o sea, la posibilidad de modificar la estructura cerebral, no se pierde con la edad, por lo que es posible hacer revertir las alteraciones neuroplásticas producidas.

En estas situaciones, el abordaje necesario debería ser multifactorial, siendo importante la inclusión de técnicas psicoterapéuticas ya que los medicamentos tienen poca utilidad, y sin embargo, es lo que se utiliza habitual y profusamente de manera exclusiva.

¿Qué  papel desempeña la vitamina D en el dolor?

Considerando el amplio abanico de efectos pleiotrópicos (ex-óseos) de la vitamina D, en concreto, los efectos beneficiosos que ha demostrado a nivel del sistema nervioso central (SNC), resulta importante analizar el papel que esta hormona pueda tener en el tratamiento del dolor. A este respecto se ha publicado recientemente, agosto 2022, en la REVISTA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA MULTIDISPLINAR DEL DOLOR (SEMDOR) una revisión del posible mecanismo de acción de la vitamina D en la fisiopatología del dolor y se han estudiado, en base a la evidencia clínica, sus efectos beneficiosos en diversos tipos: dolor crónico generalizado, dolor de espalda, dolor por artritis reumatoide, dolor de cabeza, migraña, fibromialgia, dolor por osteoartritis y neuropatía diabética periférica, entre otros.

En ese trabajo se concluye que la evidencia clínica muestra un potencial beneficio de la vitamina D en el dolor de diversa índole. Aunque en algunos estudios tiene un efecto neutral, la mayoría de ellos han mostrado un claro beneficio en el control del dolor y la inflamación.

La evidencia sugiere también que existe una correlación entre los niveles de vitamina D en sangre y la presencia o intensidad del dolor, por lo que la normalización de estos niveles podría resultar en un beneficio para los pacientes.

Aunque la evidencia existente no es suficiente para considerar que la vitamina D pueda ser actualmente un tratamiento eficaz en dolor crónico de forma independiente, se recomienda dar suplementos a los pacientes con deficiencia importante en los niveles de 25(OH)D ya que son los que más se pueden beneficiar, mientras que aquellos con niveles superiores a 50 ng/ml el beneficio es menor.

Los mecanismos de acción de la vitamina D, así como la propia distribución de sus receptores (VDR), podrían explicar los beneficios vistos en los estudios clínicos, pero es necesario profundizar en el conocimiento de estos mecanismos, así como en la recopilación de más evidencia científica.

No obstante, considerando la vitamina D como una forma sencilla, segura y potencialmente beneficiosa de reducir el dolor en los pacientes con déficit, se puede sugerir que la suplementación, en concreto con la forma natural (colecalciferol), podría añadirse al tratamiento terapéutico estándar que esté siguiendo el paciente, ya que podría ser beneficioso, no solo para reducir el dolor, sino también una posible mejora funcional.

Una patología que al tratar el dolor merece una mención especial, es la fibromialgia, ya que se trata de una dolencia cuyo síntoma principal es el dolor, del que podíamos decir  que se trata de un “dolor esencial” en el que, con las herramientas diagnósticas actuales, no se aprecia lesión corporal alguna.

Llamamos Fibromialgia a una “condición/dolencia/trastorno”, en definitiva, una situación en la que el organismo de una persona se ve afectado por un dolor crónico generalizado no articular, ni inflamatorio, “que se percibe” predominantemente en los músculos, que presenta una exagerada sensibilidad en múltiples puntos predefinidos y que no podemos explicar por la existencia de una “lesión conocida”. Estaríamos ante un “dolor crónico esencial” acompañado de una constelación de otros síntomas.

La fibromialgia representa un desafío para la medicina, ya que tiene una etiopatogenia sin definir y una sintomatología generalizada e inespecífica además del síntoma principal que es el dolor, del que hemos comentado que a pesar de su frecuencia está poco y mal estudiado. A esta dificultad diagnostica, hemos de añadir la ausencia de pruebas complementarias y la poca eficacia del tratamiento farmacológico.

La medicina oficial ha pasado décadas consignando la fibromialgia al ámbito de la medicina psicosomática, o lo que es lo mismo: “Salga de mi consulta y vaya a ver a un psiquiatra”. “No hay nada anormal es la típica conclusión médica”.   

Es un problema importante de salud, al tratarse de una enfermedad no maligna pero muy incapacitante, que lleva asociado un sufrimiento personal, familiar y social y con una alta prevalencia en consultas de Atención Primaria.

Al no existir ninguna prueba específica para confirmar el diagnóstico de fibromialgia, suele ser un diagnóstico por exclusión de otras posibles patologías dolorosas. Una enfermedad que puede llevar con facilidad a un diagnóstico erróneo de fibromialgia, al presentar un cuadro clínico similar de dolor óseo y debilidad muscular, es la condromalacia.

Ante la sospecha de fibromialgia, debemos conocer los valores de vitamina D, pues un número importante de los pacientes con este diagnóstico suelen padecer condromalacia, fácil de mejorar corrigiendo el déficit de dicha vitamina con suplementos. Alrededor del 80% de quienes presentan sintomatología susceptible de padecer fibromialgia presentan, además, niveles deficitarios de vitamina D, cuya sintomatología se puede mejorar corrigiéndolos. Especialmente con la exposición inteligente a la luz solar, que no solo aumenta los niveles de vitamina D, sino que tiene otros efectos beneficiosos debido al vínculo especial que tiene nuestro cuerpo con el sol, que ha garantizado nuestra salud durante milenios.

V. Vitamina D y Cáncer.

 En el año 2000 la Organización Mundial de la Salud junto a otros organismos fijaron el 4 de febrero como Día  Mundial contra el Cáncer. Su objetivo, concienciar a nivel mundial sobre una de las enfermedades de mayor morbimortalidad, difundiendo las acciones de prevención y detección temprana para frenar su alarmante aumento. Veintidós años después los datos indican que no vamos por buen camino, pues las cifras siguen creciendo y, lo que es peor, se calcula que a nivel mundial el número de casos se triplicará en dos décadas.

A pesar de estos datos, que evidencian el fracaso en el abordaje del problema, seguimos instalados en una “cómoda ceguera” y repitiendo los “mantras” habituales acerca de las causas y medidas preventivas. Según la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), las razones de este aumento de la incidencia están en el envejecimiento de la población y en el estilo de vida (Tabaco, Alcohol, Obesidad y Sedentarismo). La parte positiva es que, a pesar de los datos, las cifras de supervivencia de estos pacientes han mejorado, debido fundamentalmente a los progresos en el tratamiento de algunos cánceres como el de mama y colon.

Si aceptamos las razones dadas por los expertos, lo primero a destacar es que “la carga de la culpa”, recae sobre las víctimas. Son las personas afectadas las que con sus “malos hábitos” provocan este incremento de la enfermedad. Algo muy humano, pues ya sabemos que cuando algo va mal solemos señalar a los demás como responsables. Así que en estos asuntos no somos diferentes, lo que va mal (aumento de la incidencia) es responsabilidad de los afectados y el mérito (aumento de la supervivencia) es gracias a los profesionales.

Aunque son muchos los argumentos que se pueden dar contra esta explicación, baste con señalar que los animales salvajes, a los que no podemos acusar de estos malos hábitos, están afectados igual que los seres humanos. Por otra parte, la cara más dramática del incremento del cáncer es la juventud de los afectados, bien sea el cáncer de próstata en hombres, el de mama en mujeres o leucemias y cáncer cerebral en niños. Obviamente resulta deseable para la salud seguir insistiendo en mejorar dichos hábitos, pues la epidemia de obesidad en el mundo occidental constituye un grave problema. Sin embargo no tengo claro que con los otros elementos, sobre todo en lo referente al tabaco estemos empeorando.

¿Dónde entra la vitamina D en esta historia? Como vimos en el anterior artículo “Vitamina D y salud osteomuscular” hace tiempo que se conocen los efectos del sol sobre la salud de los huesos, sin embargo ha sido a partir de la década de los ochenta del siglo pasado cuando se ha establecido la relación de la vitamina D con otras patologías como el cáncer.

La investigación epidemiológica ha mostrado una fuerte relación inversa entre la exposición solar y determinados tipos de cáncer. Esta relación y los mecanismos implicados se han comprobado, tanto en experimentos con animales como en células en el laboratorio.

El químico y activista social Linus Pauling, premiado en dos ocasiones con el Nobel, en 1954 por sus investigaciones en Química y en 1962 el de la Paz por su activismo en defensa de los Derechos Humanos y contra las pruebas nucleares, promovió con singular pasión la terapia de mega dosis de vitamina C para múltiples patologías incluido el cáncer en fase terminal. Ahora sabemos que en sus profundas investigaciones, que lo hubiesen podido llevar a ser candidato a un tercer Nobel, se equivocó por tan sólo una letra. Es la hormona conocida como vitamina D, la que tiene un poderoso efecto antitumoral.

La actividad anticancerígena de la vitamina D puede ser el resultado evolutivo para protegernos del temido melanoma de piel, ya que la luz UVB que se necesita para producirla altera el ADN de las células dérmicas cuando la recibimos en exceso, con el consiguiente riesgo de convertirse en cancerosas. Los aspectos relacionados con el cáncer de piel han sido tratados en un artículo anterior al que remito al lector interesado: “El Sol y las cremas protectoras”.

Estudios epidemiológicos señalan que la incidencia del cáncer aumenta conforme nos alejamos de la franja ecuatorial. Ciudades sombrías y nebulosas tienen mayor incidencia de cáncer y depresión. El Norte de EEUU padece más cáncer, suicidios y otras enfermedades degenerativas con respecto al más soleado Sur del país, siendo las muertes por cáncer de vejiga, colon, ovario y próstata cuatro veces más comunes.

-       En un modelo de cáncer oral en ratones, la utilización de un análogo sintético de vitamina D (EB1089) lo redujo hasta en un 80%. Se han obtenido resultados similares en modelos animales de cáncer de mama y próstata.

La identificación de los genes regulados por esta sustancia, ha arrojado luz sobre la función anticancerígena que realiza bloqueando la división celular y activando genes protectores.

-       En España disponemos de dos estudios que relacionan la vitamina D y el cáncer:

1. El estudio “Europeo Prospectivo de Investigación en Cáncer” (EPIC), se inició en 1993 por la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer de la Organización Mundial de la Salud en el que intervienen 10 países. Estudia la importancia de la dieta por la posible implicación en la etiología y prevención de algunos cánceres, estimándose que entre 30 y 40 % de los cánceres podrían prevenirse con medidas relacionadas con la dieta, el control del peso y la actividad física.

2. El estudio “Multi-caso Control en Cáncer” (MCC-Spain), que investiga la influencia de factores ambientales y su interacción con factores genéticos en tumores frecuentes o con características epidemiológicas peculiares (colo-rectal, mama, gastro-esofágico, próstata y leucemia linfática crónica) en los que los factores ambientales implicados no son lo suficientemente conocidos.

 “Los datos demuestran que la vitamina D es un potente anticancerígeno y un exquisito regulador inmunitario. Aunque muchas de esas propiedades se manifiestan sólo cuando la concentración sérica de la vitamina D es superior a la media de la población.”

Conocemos, al menos, cinco formas en que la vitamina D combate el cáncer

1. Aumenta la diferenciación celular.
2. Aumenta la apoptosis o suicidio de células malignas.
3. Baja la proliferación de células malignas.
4. Reduce el potencial metastásico.
5. Reduce la angiogénesis.
Como las relaciones más fuertes de la vitamina D y la mayor mortalidad por cáncer suceden con próstata, mama y colon, haré una breve reseña sobre ellos.

Vitamina D y cáncer de próstata

En 2001, en la revista Lancet se publicó un artículo en el que se relacionaba de manera directa la exposición al sol por parte de hombres británicos, que de niños pasaban las vacaciones en países soleados y que tomaban el sol de forma habitual, con una menor tasa de cáncer de próstata. También se constató en el estudio que cuando se desarrollaba el cáncer de próstata, éste lo hacía unos cinco años más tarde en quienes se pasaban mucho tiempo al sol y que el riesgo de morir por cáncer de ovarios o próstata era menor en las personas que vivían cerca del ecuador. 

En algunos pacientes con cáncer de próstata, tras un suplemento de vitamina D, se ha logrado mejorar la cinética de la PSA, aumentando el tiempo de doblaje y disminuyendo los niveles de PSA. En un estudio a doble ciego, la vitamina D en forma de Calcitriol añadida a la terapia farmacológica mejoró la supervivencia de pacientes con cáncer de próstata. Otros estudios han logrado buenos resultados clínicos sin reportar riesgos o efectos no deseados. Igualmente se están estudiando análogos de vitamina D. Se han encontrado patrones de exposición a la radiación solar y niveles plasmáticos de vitamina D con una relación inversa a la incidencia y prevalencia de este tipo de cáncer.

Dibujo de Goval.

Vitamina D y cáncer de mama

Una estadística impactante:

-    Una de cada ocho mujeres tiene o tendrá cáncer de mama.

-       Las mujeres con déficit de vitamina D (menos de 20 ng/ml) cuando les diagnostican cáncer de mama tienen el doble de probabilidades de que haya metástasis  y casi un 75% más de posibilidades de morir a causa de la enfermedad que las que tienen un buen nivel de esta vitamina (más de 30ng/ml).

-       En 1999 se publicó un estudio de la doctora Esther John, basado en un análisis meticuloso de las estadísticas del cáncer de mama, en el que se concluía que la exposición al sol y una dieta rica en vitamina D podrían reducir la incidencia y muertes en EEUU de un 35 a un 75%, lo que evitarían de 70.000 a 150.000 nuevos casos, y de 17.500 a 37.000 muertes. Siendo bastante probable que estas estadísticas se correspondan con las de otros países en latitudes similares.

-     El doctor William Grant estima que la falta de luz solar es responsable, aproximadamente, del 25% de las muertes por cáncer de mama en Europa.

El citado MCC-Spain, además de confirmar la hipótesis de Nicolás Olea y su equipo, sobre los peligros del efecto combinado de los disruptores endocrinos presentes en los compuestos químicos respecto al riesgo de cáncer de mama, también ha puesto en evidencia el papel protector de la vitamina D en este tipo de cáncer, encontrándose  deficiencia en el 75% de las mujeres afectadas. Siendo especialmente grave el riesgo que entraña su deficiencia en los casos del fenotipo tumoral “triple negativo”, llamado así por carecer las células tumorales de los tres receptores (para el estrógeno, la progesterona y el de la proteína llamada factor de crecimiento epidérmico humano --HER2-) que suelen encontrarse en los otros tipos del cáncer de mama y que se pueden utilizar como dianas en terapias para destruir las células cancerosas, lo que limita las posibilidades de intervención terapéutica en esta variedad.

Según Marina Pollan y su equipo, unos niveles elevados de vitamina D en sangre podrían tener un efecto protector del cáncer de mama, especialmente del triple negativo. En un estudio realizado en Nebraska durante tres años, un grupo de mujeres mayores de 55 años que tomaron 1100 UI de vitamina D, mostraron un riesgo general de cáncer 77% inferior con respecto al grupo control. Esta asociación beneficiosa es aplicable a cualquier estadio de la enfermedad, aunque se ha demostrado que la expresión del receptor de vitamina D (VDR) disminuye con el avance de la enfermedad tumoral lo que restringe su captación en los tejidos. De ahí la importancia de conocer los niveles de esta vitamina en pacientes con cáncer de mama y corregirlos con suplementos lo antes posible si no fueran los adecuados.

En un estudio con mujeres militares, se observó que aquellas con niveles más elevados de vitamina D antes del diagnóstico de cáncer de mama, tenían un 300% menos de probabilidades de ser diagnosticadas comparado con quienes los tenían más bajos. Otros estudios han hallado que los niveles altos de vitamina D se correlacionan con la mitad de incidencia de cáncer de mama. A nivel experimental en un cultivo de glándula mamaria, la vitamina D produjo efectos directos antineoplásicos. Análogos de la vitamina D han mostrado inhibir la vascularización neoangiogénica in vitro e in vivo, la inhibición de la aromatización en el cáncer de mama y la supresión de los procesos de invasión y metástasis.

También se han documentado patrones geográficos que apoyan la prevención de una exposición a la radiación solar y menor incidencia de cáncer de mama.

Vitamina D y cáncer de colon.

En un seguimiento prospectivo durante 19 años, los niveles altos de vitamina D se correlacionaron con la mitad de incidencia de cáncer de colon. En Estados Unidos, un análisis de la radiación entre Estados halla una relación inversa entre la exposición a los UV y la prevalencia de cáncer de colon. En modelos experimentales, sabemos que la deficiencia de vitamina D aumenta el crecimiento tumoral de células tumorales de cáncer de colon. Un meta-análisis de estudios de casos-controles halló que los mayores niveles de vitamina D se relacionaban con menor riesgo de cáncer de colon.

Después de los datos comentados no debería parecer una declaración iconoclasta decir que el sol nos protege del cáncer. De manera que, cuando aludimos al estilo de vida, a los habituales “enemigos de la salud”: Tabaco, Alcohol, Obesidad y Sedentarismo, tendremos que añadir los tóxicos en la alimentación (pesticidas, plásticos, metales, etc.) y recomendar la exposición solar a la población en general y hacer la siguiente prescripción a quienes padezcan algún tipo de cáncer: 

“Todo paciente con cáncer debe exponerse al sol como mínimo dos veces al día por un lapso de 20 minutos, en el momento en que la longitud de su sombra es menor que su estatura”.