En estos días de encierro obligado, como
mecanismo de control y protección ante la pandemia de coronavirus, la vitamina
D ha cobrado un protagonismo mediático ante el riesgo de no disponer de los
niveles necesarios para la salud que esta situación pueda estar produciendo.
Este riesgo es una realidad, ya que, los datos epidemiológicos mostraban una
carencia de la misma antes de las limitaciones actuales para la exposición
solar como consecuencia de las restricciones a la movilidad por la pandemia.
Dado el interés que durante mi actividad
profesional como médico le he prestado a esta vitamina, especialmente en los
aspectos relacionados con el cáncer y el tratamiento del dolor en fibromialgia,
y haber recibido consultas por parte de amigos y familiares he elaborado este
documento con el fin de aportar información que pueda serles útil para conocer
sus efectos sobre la salud y tomar las medidas adecuadas.
Antes de que se conociera la existencia
de la vitamina D, de manera empírica, se utilizaba la “helioterapia” o
“baños de sol” como tratamiento para dos enfermedades que asolaban a
la población: el raquitismo y la tuberculosis.
En 1822 un médico polaco descubrió la
cura para el raquitismo con la luminiscencia del sol, y dos
años más tarde comprobó que el aceite de hígado de bacalao producía también
excelentes resultados, para angustia y tormento de millones de niños que nos
vimos sometidos, en pro de nuestra salud, a la toma del repulsivo brebaje.
Aunque hoy conocemos, gracias a la
ciencia, los mecanismos que explican la eficacia de esta práctica clínica, tuvo
que pasar más de un siglo hasta que en 1922 se aisló la vitamina D (VD3)
(llamada así por ser la siguiente letra de las vitaminas conocidas: A, B y C)
cuya actividad era “la protección del crecimiento óseo y la prevención del
raquitismo” (retraso en el crecimiento, ablandamiento de los huesos,
deformidades óseas, etc.) y, de esta manera, se enlazó el nexo entre el sol,
los huesos y el hígado de un pez.
Desde su descubrimiento hasta el año 1980 las únicas funciones atribuidas a la Vitamina D fueron las relacionadas con la necesidad de la misma para la absorción intestinal del Calcio (Ca) y Fósforo (P), imprescindible para la prevención del raquitismo en niños, osteomalacia en el adulto y la tetania hipocalcémica. Es a partir de esa fecha que sabemos que interviene en otros procesos biológicos, como la regulación de la respuesta inmune (tan necesaria en la actual pandemia del Covid-19) y una potente actividad anticancerígena, cuyo conocimiento está menos extendido.
¿Qué es la vitamina D? ¿Cómo se produce?
¿Cómo actúa en el organismo? ¿Qué funciones realiza?
Empecemos por aclarar que en realidad no
es una vitamina, pues las vitaminas son micronutrientes esenciales que el
organismo, al no tener capacidad de sintetizar, necesita tomar del exterior con
los alimentos. Esta situación no se da en el caso de la vitamina D, que en un
90% es de producción endógena por lo que sería más correcto considerarla
una hormona, que son sustancias químicas producidas por las glándulas
endocrinas y que se desplazan por el cuerpo a través de la sangre, y cuya
función es regular la actividad de un tejido determinado. Por ejemplo la
insulina es una hormona que regula los niveles de azúcar en la sangre.
Cuando se ingiere con los alimentos, nos
la encontramos en dos variedades:
- Colecalciferol o Vitamina
D3, si proviene de alimentos de origen
animal
-
Ergocalciferol o Vitamina
D2, si procede de alimentos vegetales.
Nuestro organismo, puesto que somos
animales, produce Colecalciferol o Vitamina D3. (Esta es la
sustancia utilizada en algunas formulaciones farmacológicas como la que aparece
al final del texto)
La producción de VD3 por
nuestro cuerpo se origina en la piel por acción de la radiación ultravioleta
solar, en concreto los rayos ultravioleta B (UVB) que
actúan sobre un derivado del Colesterol. La sustancia que se origina en este
proceso es el Colecalciferol o VD3, que pasa a la
circulación sanguínea desde donde llega al hígado y mediante hidroxilación se
forma la provitamina D que recibe el nombre de 25-hidroxivitamina-D3, Calcidiol
o Calcifediol que es la forma inactiva y es vertida de nuevo a la sangre, siendo ésta
la sustancia que medimos cuando nos referimos a los niveles de vitamina D.
Para su transformación en vitamina
D activa o Calcitriol, la “Provitamina D” o Calcifediol
tiene que ser hidroxilada de nuevo, lo que ocurre por acción de una enzima,
la alfa-hidroxilasa, que se encuentra en una amplia variedad
de tejidos y tipos celulares a los que llega la forma inactiva a través del
torrente sanguíneo. Esta transformación se realiza preferentemente en el riñón,
desde donde se secreta a la sangre en su forma activa la 1,25D3 o Calcitriol para
realizar su función endocrina. Además del riñón, son muchos los tejidos con
capacidad de producir esta segunda hidroxilación, como la piel (lo
que la convierte en el único tejido del organismo que tiene capacidad para
realizar todo el proceso de producción de la vitamina D), el sistema
inmune, los epitelios del intestino y mama.
La vitamina D activa o Calcitriol realiza
su función a través de receptores en el núcleo de las células y actuando sobre
el ADN de las mismas produciendo las proteínas correspondientes según el tejido
donde actúe. Las proteínas formadas cumplen funciones locales o generales
dependiendo de los tejidos.
De manera que la VD3 se comporta como un interruptor génico que activa y desactiva genes. Se estima entre 1000 y 3000 los genes regulados por la vitamina D, entre los cuales tenemos los que regulan el metabolismo del calcio, y más de una docena responsables de nuestra inmunidad. De manera que la mal llamada vitamina D, realiza una función hormonal a través del receptor nuclear (Receptor de la Vitamina D) que se encuentra en la mayoría de los tejidos de nuestro organismo.
Cara y cruz de la exposición solar.
En los años ochenta del pasado siglo se
descubrió que la deficiencia de folato en mujeres embarazadas se relacionaba
con un elevado riesgo de malformación del tubo neural de los fetos como la
espina bífida, patología en la que los arcos vertebrales no se cierran
alrededor de la médula, lo que ha llevado a complementar los alimentos con
folato y en educar a las mujeres en la importancia de este nutriente, sobre
todo durante el periodo fértil.
Posteriormente se ha descubierto el
interés del folato, no solo para prevenir los defectos del tubo
neural, sino también en otros procesos. Siendo imprescindible en la
síntesis de ADN en la división celular, por lo que cualquier proceso
que implique una división celular rápida, como la espermatogénesis, requiere
folato. En experimentos con animales se ha provocado infertilidad en ratas y
ratones machos induciendo químicamente déficit de folato, al producir
alteraciones en la espermatogénesis. En humanos se ha utilizado en varones con
problemas de fertilidad consiguiendo elevar el número de espermios al tratarlos
con ácido fólico.
Estos datos han llevado a plantear la
hipótesis de la evolución del oscurecimiento de la piel como mecanismo
protector del folato necesario para la fertilidad y buen desarrollo fetal,
desechando la teoría que consideraba que era la protección del cáncer de piel
el mecanismo evolutivo subyacente, el cual al producirse, habitualmente, en
edades posteriores al periodo fértil no afectaría a la supervivencia de la
especie que es lo importante desde la óptica evolutiva.
Se denomina radiación
ultravioleta (UV) a la radiación electromagnética cuya longitud de
onda está comprendida aproximadamente entre los 10 nm y los 400 nm. Su nombre
proviene de empezar su rango desde longitudes de onda más cortas de lo que los
humanos identificamos como el color violeta (400 nm), siendo dicha luz o
longitud de onda, invisible al ojo humano al estar por encima del espectro
visible. Esta radiación es parte integrante de los rayos solares y produce
varios efectos en la salud al ser una radiación que oscila entre no-ionizante e
ionizante (perjudicial para la salud).
- Los rayos UVA – onda larga- (400-315 nm) penetran hasta
los vasos sanguíneos en la piel situados en la dermis y destruyen el folato (ácido
fólico). Es la que se utiliza para el bronceado de la piel.
- Los rayos UVB – onda
media- (315-280 nm), que tienen menor longitud de onda que
los UVA, penetran en la epidermis y hacen que los melanocitos produzcan
el pigmento melanina, que se almacena en los melanosomas. Aunque la mayor parte
de los efectos de los UVB son nocivos, cumplen una función esencial: iniciar
la formación de vitamina D en la piel. Los queratinocitos captan
los melanosomas que están cargados de melanina y forman una capsula nuclear que
protege su ADN. Los rayos UVB que llegan a los queratinocitos convierten el
colesterol en provitamina D que tras pasar por el hígado y riñón se convierte
en vitamina D.
- Los rayos UVC –onda corta- (280-100 nm) no llega a la superficie terrestre
al ser bloqueados por la capa de ozono y el oxígeno de la atmosfera. En la
actualidad se está utilizando lámparas con luz UVC para desinfectar espacios en
hospitales, ampliando el uso que con esta función se les estaba dando en la
estación espacial.
Vitamina
D y cáncer.
La investigación epidemiológica ha
mostrado una fuerte relación inversa entre la exposición solar y determinados
tipos de cáncer, lo que se ha comprobado en experimentos con animales y en
células, así como los mecanismos implicados.
Un análogo sintético de vitamina D
(EB1089) redujo hasta en un 80% en un modelo múrido de cáncer oral. Se han
obtenido resultados similares en modelos animales de cáncer de mama y próstata.
La identificación de los genes regulados por EB1089 ha arrojado luz sobre la
función anticancerígena, que realiza bloqueando la división celular y activando
genes protectores.
La actividad anticancerígena de
la vitamina D cobra sentido si tenemos en cuenta que el exceso de luz UVB
altera el ADN de las células dérmicas, con el consiguiente riesgo de
convertirse en cancerosas. Pudiendo ser el resultado evolutivo para proteger la
piel.
En España disponemos de dos estudios que
relacionan la vitamina D y el cáncer.
- El estudio “Europeo Prospectivo de
Investigación en Cáncer” (EPIC). En el que se estudia la importancia
de la dieta en el cáncer, por la posible implicación en la etiología y
prevención de algunos cánceres. En la actualidad se estima que entre 30 y 40 %
de los cánceres podrían prevenirse con medidas relacionadas con la dieta, el
control del peso y la actividad física.
- El estudio “Multi-caso Control en Cáncer”
(MCC-Spain), puesto en marcha en España para investigar la influencia
de factores ambientales y su interacción con factores genéticos en tumores
frecuentes o con características epidemiológicas peculiares (cáncer
colo-rectal, mama, gastro-esofágico, próstata y leucemia linfática crónica) en
los que los factores ambientales implicados no son lo suficientemente
conocidos.
El MCC-Spain, ya ha servido para
confirmar la hipótesis de Nicolás Olea y su equipo, sobre los peligros del
efecto combinado de los disruptores endocrinos respecto al riesgo de cáncer de
mama. De manera que las mujeres con mayor actividad estrogénica circulante en
sangre, como consecuencia del efecto coctel de los compuestos químicos, se
encuentran entre las que han desarrollado cáncer de mama en una mayor
proporción.
Otra de las asociaciones que ha puesto en evidencia el estudio MCC-Spain, es el papel protector de la vitamina D en el cáncer de mama y especialmente el riesgo que entraña su deficiencia en los casos del fenotipo tumoral “triple negativo”, llamado así por carecer las células tumorales de los tres receptores (para el estrógeno, la progesterona y el de una proteína llamada factor de crecimiento epidérmico humano --HER2-) que suelen encontrarse en los otros tipos del cáncer de mama y que pueden ser utilizados en terapias que ayuden a destruir las células cancerosas, lo que limita las posibilidades de intervención terapéutica en esta variedad. Según Marina Pollan y su equipo, participantes en el estudio, unos niveles elevados de vitamina D en sangre podrían tener un efecto protector del cáncer de mama, especialmente del triple negativo, ya que el riesgo disminuye con el aumento de los niveles de VD. Esta asociación beneficiosa es aplicable a cualquier estadio de la enfermedad, de donde se deduce la necesidad de conocer los niveles de esta vitamina en pacientes con cáncer de mama y corregirlos con suplementos si no fueran los adecuados.
Inmunidad y vitamina D.
Como hemos visto, desde el año 1980 se
conoce que la vitamina D3, además de su función reguladora en la homeostasis
del calcio y fósforo, tiene un papel relevante en la modulación de la respuesta
inmune, así como el mecanismo hormonal mediante el que ejerce su acción en el
núcleo de la célula. El receptor de la vitamina D3 (VDR) está presente en
células de diferentes tejidos y del sistema inmune como las células
dendríticas, macrófagos y linfocitos T. En el sistema inmune produce una
importante actividad inmunorreguladora que podría ser utilizada como estrategia
terapéutica en enfermedades autoinmunes y en la producción de tolerancia a
injertos.
En 2004 se descubrió la capacidad para
inducir en las células inmunitarias la producción de dos proteínas con efectos
antimicrobianos: la defensina y la catelicidina.
En 2006 se demostró por los equipos de
Philip Liu y Robert Modlin en California, que las células del sistema
inmunitario humano inducían la producción de catelicidina y la
capacidad para destruir bacterias diversas, incluyendo el Mycobacterium
tuberculosis. De esta forma quedaba explicada la eficacia de la helioterapia en
el tratamiento de la tuberculosis: los pacientes que toman baños de sol
incrementan su producción de vitamina D, lo que favorece la síntesis, en las
células inmunitarias de antibióticos que destruyen las bacterias tuberculosas.
También se especula que las actividades
antibacterianas surgieron de una adaptación para compensar las actividades
antiinflamatorias de la vitamina D. Como todos sabemos, la exposición excesiva
a los rayos ultravioleta causa quemaduras en la piel, que a nivel local se
traduce en acumulación de líquido e inflamación. Aunque la inflamación es una
respuesta del organismo ante una lesión, pues favorece la cicatrización y ayuda
al sistema inmunitario a combatir infecciones, una respuesta inflamatoria excesiva
resulta perjudicial.
Varios estudios han mostrado las
propiedades antiinflamatorias de la vitamina D que repercuten
en las interacciones de distintas células del sistema inmune. Las células
inmunitarias se comunican entre sí mediante las citoquinas y
en función del tipo secretado se orquesta un tipo u otro de respuesta
inmunitaria. La vitamina D regula el tipo de citoquinas producidas, inhibiendo
la respuesta inflamatoria. La primera prueba de esta acción antiinflamatoria se
comprobó en experimentos con animales a principios de los años noventa del
siglo XX. Los ratones tratados con vitamina D se mostraban protegidos contra la
inflamación asociada con heridas o con nitrobenceno (un producto irritante);
los ratones con deficiencia de la vitamina mostraban una reacción de
hipersensibilidad (Estos hechos resultan relevantes a raíz de lo que vamos
conociendo de la fisiopatología del coronavirus en su acción sobre los
pulmones). El descubrimiento de ese efecto antiinflamatorio sugería un abanico
de posibilidades terapéuticas de la vitamina D y compuestos análogos
contra la diabetes infantil, la esclerosis múltiple, la
artritis reumatoide, la inflamación crónica del intestino y
otras enfermedades autoinmunitarias causadas por una respuesta
inflamatoria excesiva.
¿Deficiencia epidémica?
El descubrimiento de la
multifuncionalidad de la vitamina D ha puesto de relieve los datos
epidemiológicos que demuestran una estrecha relación entre la deficiencia de
ésta y la prevalencia de una serie de trastornos (cánceres, alteraciones
inmunitarias y enfermedades infecciosas como la gripe); la
carencia vitamínica explicaría el impacto de los cambios estacionales en la
evolución de ciertas enfermedades. Además, muchas de las
actividades fisiológicas, y beneficiosas, de esa vitamina (observadas en el
laboratorio y en estudios clínicos) se manifiestan solo cuando su
concentración sérica es superior a la media de la población. En
consecuencia gran parte de la población que vive en las regiones templadas del
planeta presenta niveles de vitamina D inferiores a las saludables, sobre todo
en invierno.
Para conocer el nivel de vitamina D se utiliza la concentración sérica de la provitamina 25D (calcidiol o calcifediol) y a partir de ésta se realiza una estimación. Concentraciones entre 30 y 40 nanogramos por ml de sangre se consideran suficientes para la salud ósea, que es lo que más se ha tenido en cuenta hasta la actualidad desde el punto de vista clínico, al ser el problema de salud más conocido por los profesionales. Sin embargo los otros beneficios aportados por la vitamina D (anticancerígena, antiinflamatoria e inmunidad) necesitan concentraciones superiores a ésta para que se produzcan. De manera que concentraciones inferiores a 30 nanogramos/ml ponen en riesgo la salud por defecto y superiores a 150 nanogramos/ml pueden resultar tóxicos al elevar los niveles de calcio en sangre y en otros tejidos. Se consideran niveles óptimos los comprendidos entre 30 y 60 nanogramos/ml. Por debajo de 19 nanogramos/ml se considera estado carencial con síntomas de raquitismo, aumenta el riesgo de cáncer y fallos en la respuesta antimicrobiana.
Vitamina D y Coronavirus.
Decía Peter Medawar, Premio Nobel
de medicina por sus trabajos en la inmunología de los trasplantes, que un virus
es “una mala noticia envuelta en proteínas”. Efectivamente el
coronavirus está formado por material genético compuesto de ARN (la mala
noticia) y una envoltura proteica.
En el abordaje de una enfermedad
infecciosa hemos de tener en cuenta tres elementos: el reservorio, el mecanismo
de transmisión y el sujeto susceptible o receptor.
En la infección por coronavirus el
reservorio conocido son los sujetos contagiados, sean sintomáticos o no, el
mecanismo de transmisión es mediante las gotitas de Flügge (gotas
de agua o aerosoles) que expelemos al toser, estornudar, hablar o respirar, así
como a través de fómites (objetos en los que se ha depositado el virus) y los
sujetos susceptibles somos todos los seres humanos, ya que al tratarse de un
virus nuevo, no disponemos de defensas específicas ante el mismo.
Para entender la importancia que la
vitamina D puede desempeñar durante la epidemia del coronavirus hemos de tener
en cuenta los siguientes hechos.
Primero: Como hemos comentado los estudios epidemiológicos
nos muestran que los niveles habituales de las poblaciones situadas fuera de
los trópicos suelen ser deficitarios, especialmente para las funciones
anticancerígena e inmunológica que requieren cantidades superiores a
las necesarias para su función protectora sobre los huesos. En consecuencia,
puesto que es la función inmunológica la que necesitamos para hacer frente al
virus, partimos de una situación altamente deficitaria.
Segundo: Demostrada la actividad antimicrobiana mediante
la producción de sustancias como la defensina y la catelicidina, parece
deseable disponer de ellas aunque no sepamos si son eficaces en este tipo de
infección.
Tercero: Según los informes que se van comunicando de las
UCIS, parece que los aspectos de la fisiopatología de la enfermedad que agravan
el cuadro están relacionados con una reacción inflamatoria en los pulmones
mediada por las citoquinas, la llamada “tormenta de citoquinas”. Como
hemos visto en el apartado relacionado con la inmunidad una de las funciones de
la vitamina D es controlar la inflamación actuando sobre las citoquinas
inflamatorias. En uno de los múltiples estudios al respecto, se informa que “se
ha demostrado que los niveles en suero de 25(OH)D están inversamente
relacionados con las concentraciones de TNF-alfa en mujeres sanas, lo que puede
explicar en parte el papel de esta vitamina en la prevención y tratamiento de
enfermedades inflamatorias”.
Cuarto: Un hecho destacable en esta epidemia es la
elevada mortalidad entre los ancianos.
Podríamos decir que en las personas ancianas,
utilizando un símil meteorológico, se producen las condiciones óptimas para
una “ciclogénesis explosiva”.
La edad avanzada propicia que las
funciones de los sistemas de nuestro organismo suelan estar por debajo de un
nivel óptimo de funcionamiento. A ello se añade una frecuencia aumentada de
patologías debilitantes que los hace altamente vulnerables.
No obstante se dan una serie de
circunstancias relacionadas con la vitamina D que pueden estar aumentando esa
vulnerabilidad y que podían ser fácilmente corregidas, especialmente en los
ancianos institucionalizados en residencias.
La edad es un factor de riesgo de
carencia de vitamina D, pues igual que ocurre con otros sistemas, el mecanismo
endógeno de producción se hace menos eficaz, razón por lo que se recomienda su
ingesta en forma de suplemento de manera rutinaria a partir de los 60 años.
Entre las patologías muy prevalentes en estas personas tenemos la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), habiéndose encontrado que, junto a los
fumadores, presentan unos niveles elevados en los pulmones de la enzima
convertidora de angiotensina II (ACE-2), que parece ser la enzima que utiliza
el virus para penetrar en el pulmón. Niveles que en los exfumadores vuelven a
la normalidad, por lo que es un buen motivo para dejar de fumar.
Otra patología frecuente es la diabetes
y parece que la hemoglobina glucosilada favorece la multiplicación del virus.
A todo lo anterior se añade la práctica
muy extendida de administrar estatinas para reducir las cifras de colesterol,
cuya elevación podría deberse a un intento por parte del organismo de corregir
el déficit de vitamina D aumentando el sustrato a partir del cual se produce,
con lo que estamos entorpeciendo la producción de vitamina D, al tiempo que
añadimos los efectos secundarios del fármaco entre los que se ha descrito
aumento de diabetes en las mujeres tratadas.
En consecuencia nos encontramos con
personas debilitadas físicamente con los mecanismos de defensa, incluida la
vitamina D, muy deficitarios y con unas condiciones que facilitan la
multiplicación del virus en su organismo. En fin todas las papeletas para un
trágico final, que debemos minimizar al máximo mejorando las condiciones de
habitabilidad y extremando los cuidados de las patologías que presenten, así
como poniendo a su disposición todas las medidas de prevención que sean
posibles y entre ellas una fácil de llevar a la práctica es administrar
suplementos de vitamina D, al menos 2000 a 4000 UI/día, de manera general salvo
situaciones de hipercalcemia u otras contraindicaciones por patologías y/o
incompatibilidades farmacológicas.
Nota añadida en septiembre de 2020 al artículo original del 26 de abril.
Recientemente se ha publicado en prensa (ABCcórdoba 7/9/2020) los resultados de un estudio llevado a cabo en el Hospital Reina Sofía de Córdoba por investigadores del Instituto Maimónides de Investigación Biomédica (Imibic), según el cual los pacientes hospitalizados por Covid-19 a los que se les administró Calcifediol se redujo significativamente su necesidad de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). De 50 pacientes tratados con Calcifediol, tan sólo uno precisó ingreso en UCI, ninguno murió y todos fueron dados de alta sin complicaciones. De los 26 pacientes no tratados con Calcifediol, trece (50%) precisaron ingreso en UCI, de los cuales dos fallecieron. Con estos datos, aunque se trata de un estudio piloto que necesitará ser ampliado y confirmado en ensayos clínicos más potentes, dada la seguridad, bajo coste y otros posibles efectos para la salud, tal como hemos comentado en el artículo, lo hacen un medicamento necesario, no solo desde el punto de vista del tratamiento del coronavirus, sino de prevención de otras muchas patologías.
Nota importante: No olvidemos que la exposición al sol de una amplia zona de nuestro cuerpo durante 20 minutos cuando “la longitud de nuestra sombra sea inferior a nuestra altura” es capaz de sintetizar 10.000 UI de vitamina D usando el colesterol. Así que tenemos un doble beneficio, elevar los niveles de vitamina D y bajar la cantidad de colesterol.
