Gobernantes preocupados y ciudadanos desprotegidos.

En declaraciones a la Cadena Cope, recogidas por Europa Press, el Presidente de la Junta de Andalucía ha querido dejar claro “que su Gobierno está muy preocupado de cara a las próximas fiestas navideñas porque, en modo alguno, se ha acabado con la pandemia y el virus sigue ahí, y ya de hecho se ha podido apreciar un "repunte" de casos por un "simple puente", como fue el de la Constitución, estando restringida la movilidad y con limitaciones de horarios en la hostelería y los comercios”.

Resulta harto irritante leer y/o escuchar a nuestros gobernantes decir de manera reiterada lo preocupados que están ante, la más que segura, mala evolución de la pandemia a consecuencia de las fiestas navideñas. Esta cantinela a modo de mantra, en mi opinión, esconde la ineptitud y negligencia de quienes tienen la responsabilidad de proteger la salud de la población. Entiendo que la preocupación  que les invade se debe al ser conscientes de que las medidas en curso que ellos han instaurado no van a ser eficaces, si no con una certeza total sobre su ineficacia, al menos con una alta probabilidad. Para llegar a esta conclusión solo se necesita escuchar a quienes saben de salud pública y/o ver lo que está ocurriendo a nuestro alrededor y en el resto del mundo.

Por eso resulta indignante que quienes tienen el poder y la obligación de actuar, en lugar de tomar medidas apoyadas en los conocimientos adquiridos sobre la pandemia, lo único que nos trasladen es su estado de preocupación porque saben que no están haciendo lo correcto. Necesitamos escuchar a nuestros gobernantes, tanto autonómicos como centrales, decir que se encuentran esperanzados porque se han tomado las medidas que los expertos en salud pública han aconsejado para atajar las cifras de contagios, ingresados y fallecidos. Es muy preocupante que los responsables políticos estén preocupados, sobre todo cuando hasta el ciudadano más lego en salud pública es capaz de darse cuenta que las medidas tomadas dejan tantos frentes abiertos al riesgo de contagio que lo excepcional sería que funcionaran. Lo que necesitamos oír de nuestros gobernantes es que  están esperanzados y no que están preocupados. Esperanzados porque, al menos a nivel teórico, no quede ninguna duda de haber puesto todo lo necesario para reducir al mínimo la posibilidad de contagio, todo lo contrario de lo previsto para las “entrañables” fiestas navideñas.

A ver cuando nos enteramos, ciudadanos y gobernantes, que con varios centenares de muertos diarios no estamos para fiestas. Como médico con más de treinta años de ejercicio he sido testigo de muchas “cuestas de Enero”, que aunque el origen de la frase esté en las dificultades económicas tras los dispendios realizados en el mes anterior para no quedarse atrás en la escalada consumista, quienes nos dedicamos a la medicina la hemos asociado con la elevada morbilidad y mortalidad de personas ancianas en esas fechas. Por supuesto, a pesar de ser un dato reiterado año tras año, no se nos ocurría investigar las causas de tal hecho, sino que se asumía como algo “normal” debido al frio. Ahora pienso, si no sería más sensato atribuirlo a las masivas reuniones familiares en una época en que virus de la gripe y otros patógenos respiratorios campan a sus anchas. Con esta perspectiva, al menos nos hubiera permitido tomar medidas preventivas en lugar de, como le ocurre al Sr. Moreno, preocuparnos y aceptarlo de manera resignada como si se tratara de algo inevitable.

La pregunta que me hago es ¿Cuántas personas deben morir para que algunos “disfruten” de la Navidad? La respuesta la tendremos dentro de un mes y temo que miles de ciudadanos serán sacrificados en el altar navideño. Pero eso no es relevante, lo que importa es seguir con la cantinela ¡A Belén pastores, a Belén…! Eso sí, muy preocupados por saber que no estamos haciendo los deberes para evitar las muertes. Aunque algunos más que otros, de ahí su preocupación y nuestra desesperanza al sentirnos desprotegidos.

Y lo peor de todo es que, en caso de producirse la “profecía autocumplida” no habremos aprendido nada, y seguiremos buscando a quien echar la culpa en lugar de mirarnos para ver la cuota de responsabilidad que nos compete a cada uno y poner los medios para remediarlo entre todos.

Una buena manera de empezar es, en contra de lo anunciado en un célebre eslogan publicitario de turrón, “quedarse en casa por Navidad”.

El Arrecife 15 de diciembre de 2020.

Resignados. Hoy más que ayer pero menos que mañana.

 

Según los informes de organismos internacionales como la OMS nuestro país, a pesar de tener las medidas restrictivas más severas del continente, está entre el grupo de cabeza a nivel mundial de los contagios por coronavirus, habiendo sobrepasado en diez veces por 100.000 habitantes al que fuera el epicentro de la pandemia a nivel europeo, Italia. Aunque las peculiaridades en la recogida de datos puedan diferir y estemos comparando peras con manzanas, lo cierto es que los contagios en nuestro país aumentan de manera preocupante.

Ante esta situación resulta llamativo la falta de un análisis crítico que pudiera ponernos sobre la pista de medidas capaces de corregir la deriva hacia el desastre al que estamos abocados y abrir una puerta hacia la esperanza. Por el contrario lo habitual es escuchar discursos de autocomplacencia según los cuales estamos ante un comportamiento ejemplar tanto por parte de los ciudadanos como de los políticos y gestores sanitarios. Siendo llamativo la falta de creatividad por parte de los responsables político-sanitarios y de los medios de comunicación, que se limitan a hacer una simple descripción pasiva de lo que está ocurriendo, repitiendo machaconamente día tras día las mismas banalidades que nos vienen contando desde el inicio de la pandemia con un guión del que solo cambian las cifras de un día para otro, en el sentido de “hoy más que ayer, pero menos que mañana” en cuanto al número de afectados: contagiados, hospitalizados, ingresados en UCI o defunciones, de manera resignada e inevitable. Un ejemplo paradigmático de lo dicho son las declaraciones del Consejero de Salud, Sr. Aguirre, en relación a las medidas a tomar por la Junta de Andalucía: “Tomaremos las medidas que haya que tomar y cuando se tengan que tomar”, más claro agua, es decir, no tenemos ni idea de lo que hay que hacer.

En este contexto algunos nos preguntamos ¿qué puede estar pasando? Sin que, al parecer, seamos capaces de dar una respuesta convincente que nos permita atisbar una solución, aunque encontremos opiniones, más o menos fundamentadas, intentando aportar algo de luz.

Evidentemente yo tampoco tengo la explicación a este enigma, aunque quisiera aportar alguna observación que, junto a otras posibles causas, nos pudiera dar una pista.

En línea con lo apuntado por mi amigo José Mª Rivera en la entrada de su blog “Del breviario al vademécum” con el título “Un ogro”, pienso que las medidas de seguridad útiles y necesarias ante la infección se han quedado más en la apariencia que en la esencia, o sea que “to se queda en un paripé” que diría un castizo de nuestra tierra. Me explico.

Según nos informan todos los organismos, desde la OMS hasta el sanitario del último rincón del país, las tres herramientas principales en la lucha contra el coronavirus son: el lavado de manos, la distancia social en torno a los dos metros y el uso de mascarillas. Aunque esta sea una verdad científica, asumida y propagada insistentemente por todos los encargados de cuidar la salud de la población, da la impresión de que nos hemos preocupado mucho por difundir el mensaje y poco de valorar el calado del mismo en la población y facilitar su cumplimiento.

Empecemos por las mascarillas. Al comienzo de la pandemia, cuando aún pensábamos seguramente de manera equivocada que apenas había casos, el principal problema que se nos planteó fue la escases de material de protección para las personas que más riesgo corrían, bien por  su trabajo como en el caso de los sanitarios, o por ser  más vulnerables, ancianos y personas con patologías graves. En este contexto de peligro por venir, aunque ya lo teníamos encima, adquirió especial relevancia el tema de las mascarillas. Aunque la cantidad disponible en hospitales y Centros de Salud podía ser suficiente en circunstancias normales era claramente deficitaria para el nuevo escenario, situación que se vio agravada por el “acopio preventivo” por parte de los más prevenidos que dejó sin existencias al resto del personal. Esta fue la cara egoísta de la situación, frente a ello surgió un movimiento solidario altruista en el que muchas personas, sobre todo mujeres, se pusieron a fabricar mascarillas caseras para donarlas a los centros sanitarios, residencias y cualquiera que las necesitara.

En estas circunstancias, incluso quienes nos habíamos dedicado durante décadas al ejercicio de la medicina, nos vimos en la necesidad de conocer en detalle las características de un material sanitario que fuera del terreno hospitalario, sobretodo del ambiente quirúrgico, era poco usado, al menos en atención primaria que es donde he trabajado. Así empezamos a conocer los diferentes tipos de mascarillas: quirúrgicas, higiénicas, FFP2/FFP3 (con válvula o sin ella), el tipo de protección que nos daban, la manera como debíamos colocárnosla y, lo más importante, el tiempo de duración de las mismas. Los resultados de esta indagación quedaron expuestos en una entrada del blog sobre “Mascarillas”.

Durante esos meses de escasez y compras compulsivas en un mercado especulativo, competitivo y poco fiable, el problema principal en el que tanto autoridades como organismos científicos ponían el foco, era la garantía de seguridad tanto del material adquirido como de la distribución y uso que debía hacerse de él. En este asunto, al igual que en el resto de la pandemia, la oposición política de la derecha siguiendo su tónica habitual formaron parte del problema en lugar de la solución, lo que marca una diferencia importante con lo ocurrido en otros países de nuestro entorno. Una vez normalizados los mecanismos de compra, esta fase se superó y dispusimos de mascarillas suficientes para cubrir las necesidades.

La idoneidad en cuanto a la capacidad de protección de la mascarilla que había quedado enmascarada ante la necesidad de disponer de ella, se acentuó a raíz de la normativa que hacia obligatorio su uso prácticamente en todos los espacios bajo la amenaza de sanción económica. Aquí es donde, en mi opinión, se produce el punto de inflexión en la actitud de los ciudadanos, pues antes de que se hubiera asimilado la importancia y el uso correcto de la mascarilla para protegernos del contagio del virus, nuestro interés cambió de dirección, de manera que ahora lo prioritario era evitar la sanción por no llevarla puesta, quedando en un papel secundario el tema de la seguridad. Ante esta nueva situación la importancia de su uso se centró en la comodidad, la estética y como elemento de propaganda de alguna marca, causa social o de nostálgicos de la dictadura y sus abanderados que han encontrado otra forma de exhibir la simbología de sus pulseritas.

En este contexto lo que importa es disponer de “algún material” que cubra boca y nariz cuando nos desplacemos por lugares en los que podamos ser descubiertos y sancionados en caso de no hacerlo. La calidad y seguridad de ese “material” ya no forma parte de nuestra prioridad, por eso utilizamos cualquier tipo de mascarilla y durante tiempo indefinido, sin que se tengan en cuenta las recomendaciones en cuanto a la duración del uso y la necesidad de recambio que suele ser tras algunas horas. En estas condiciones las mascarillas usadas no solo carecen de la protección que se les supone sino que se convierten en fómites, es decir, en elementos facilitadores de la contaminación con el virus. Esta situación puede mejorar con las mascarillas del CSIC, recientemente puestas a la venta, que alarga el tiempo de uso sin perder su eficacia.

La otra circunstancia que se da es la que mi amigo “Fili” nos cuenta, y es que en el momento en que quedamos fuera de vigilancia, caso del entorno privado, pasamos al escenario de “fuera mascarillas” independiente de con quienes y cuantos nos juntemos, convirtiéndose en bichos raros quienes, como él, insisten en mantener la protección facial y resto de medidas.

En cuanto a las otras medidas, lo de los dos metros de separación en los lugares donde se producen aglomeraciones, que es donde tienen sentido, cualquiera puede observar que lo normal es transformar la distancia de dos metros, en el mejor de los casos, en dos palmos; y en lo referente a los geles para el lavado de manos y desinfectantes del resto de utensilios, aunque se ha extendido y se practica con asiduidad, sin embargo las inspecciones sanitarias para evaluar su correcto uso, son escasas y tardías. Sirva de ejemplo lo ocurrido tras una inspección realizada a un local de restauración en el que la sustancia que utilizaban como desinfectante para el mobiliario y utensilios, anunciada como eficaz para el coronavirus por el fabricante, no lo era según la inspectora. Una información que llega cinco meses tarde.

En cuanto a otras medidas adoptadas en nuestra comunidad, como la prohibición de fumar si no se garantizan los dos metros de separación con otras personas, aunque bienintencionada, en la práctica se ha convertido en un problema para los trabajadores de la hostelería sobre cuyos hombros suele recaer la responsabilidad de su cumplimiento en la mayoría de los casos; y en lo referente a la prohibición de estar en la playa desde las 21.30 a las 7 de la mañana, lo más benévolo que podemos decir es que se trata de un brindis al sol.

Ante este panorama y la ineficacia demostrada por parte de algunas autonomías en el control de la pandemia no es descabellado vaticinar que nos espera un futuro muy negro para los próximos meses.

En fin, como decía, se trata de meras opiniones producto de simples observaciones por lo que espero y deseo estar equivocado en la conclusión final.

y III. Mortalidad por coronavirus.

Mascarillas, pruebas diagnósticas y mortalidad por coronavirus.

En la pandemia causada por el coronavirus el número de personas fallecidas a causa de la enfermedad ha sido uno de los elementos más utilizados por la oposición política para atacar al gobierno de España. La manipulación que desde distintos medios se ha estado haciendo para trasladar el mantra de que el gobierno mentía acerca de estas cifras ha sido descarada y carente de justificación pues no parece que en principio haya ningún responsable de estas muertes que no sea el coronavirus, sin embargo al sembrar la duda acerca del rigor en las cifras puede verse el intento de transmitir la idea de culpabilidad de las muertes hacia el gobierno, creando un estado de desconfianza en la población hacia las informaciones oficiales. 

En un momento con más dudas que certezas ante la terrible enfermedad que nos asola, en el que seguir las recomendaciones que nos dan desde el ministerio es la mejor y única herramienta que disponemos en la lucha contra esta enfermedad, la oposición se dedica a cuestionarla y sembrar el escepticismo. Es lamentable, además de un craso error, que los intereses partidistas de quienes representan la derecha se haya impuesto a la sensatez y protección de la salud de los españoles. El papel de la oposición política de nuestro país en esta crisis sanitaria no solo no ha aportado ninguna ayuda  a quienes se han visto en la responsabilidad de enfrentarse al grave problema sanitario causado por la epidemia sino que se ha convertido en un problema añadido. Instalada en un discurso negativo ante todo, incapaces de aportar soluciones, siendo su única preocupación desde que se inició la crisis el acoso y derribo del gobierno, con tal descaro que incluso han llevado a la practica el dicho marxista ¡de Groucho!: “Estos son mis principios, pero si no le gustan tengo otros”. Así hemos podido ver cómo, a posteriori, reprochaba al gobierno no haber implantado antes el estado de alarma, siendo fácil comprobar en las hemerotecas las declaraciones y conductas que en esos momentos protagonizaban figuras destacadas de la política y medios afines a la derecha, que instalados en la normalidad e incapaces de ver el peligro, como nos ocurría a todos, acusaban al gobierno de alarmismo ante una infección que no suponía riesgo alguno. No quiero pensar la que hubiesen montado si en esos momentos en los que el número de infectados era mínimo y aún no se había producido ninguna muerte, se hubiesen tomado las medidas que se vio obligado a instaurar semanas después ante la evidencia y la gravedad de los acontecimientos que se avecinaban. Como muy bien le dijo el ministro Salvador Illa a la diputada del Partido Popular, si en un momento en que había 416 casos nuevos y 95 fallecidos se niegan a apoyar el estado de alarma quien se va a creer que con 17 casos y ningún fallecido lo iban a hacer. Es pura hipocresía. 

Es fundamental para comprender los datos que se aportan sobre la muerte producida por la infección del Covid-19 tener claros dos conceptos:

-          Tasa de Mortalidad: se calcula poniendo el número de muertes causadas por el virus en el numerador, y el número de personas que viven en el territorio al que nos estemos refiriendo en el denominador (continente, país, comunidad, provincia, etc.). La dificultad de conocer con exactitud esta tasa estriba en la necesidad de saber quiénes de los fallecidos lo han sido a causa de la infección, para lo cual tendríamos que ser capaces de diagnosticar correctamente a todos los infectados, algo que ha sido y sigue siendo imposible.

-          Tasa de Letalidad: en este cálculo el numerador de la tasa sigue siendo el número de fallecidos, pero el denominador es el número de contagiados (diagnosticados) y no habitantes. Este dato nos aporta información sobre la agresividad del agente infeccioso y la capacidad de respuesta del sistema sanitario ante la enfermedad. Está influido por la extensión diagnóstica que se realice. El problema es que no conocemos el número real de infectados, de manera que si la capacidad diagnostica se limita a los pacientes que acuden al hospital, que lógicamente son los más graves, y dejamos fuera los leves o asintomáticos que se quedan en el domicilio, como ha ocurrido en nuestro país al inicio de la epidemia, obtendremos una alta letalidad que no se corresponde con la real.

Si escuchamos lo que de manera clara e insistentemente el director del sistema de emergencias Fernando Simón y el propio ministro de sanidad nos vienen diciendo desde que empezó la pandemia sobre los datos acerca de los fallecidos, no hay lugar para la duda salvo en mentes retorcidas. Siempre han mantenido que las cifras, obtenidas a través de las comunidades autónomas, hacían referencia a lo que de “manera consensuada” y en aras de homogeneidad en los datos a nivel europeo se consideraba “muerte por coronavirus”, consistente en “aquella persona fallecida con una prueba PCR positiva”. Es obvio y también lo han explicado que con esta sistemática quedaban fuera las personas fallecidas por Covid-19 que no hubiesen tenido acceso a la correspondiente prueba, por lo que las cifras aportadas por los distintos países estaban influidas, entre otras cosas, con el número de test realizados. En definitiva que los datos informan de lo que significan, es decir, personas fallecidas por coronavirus con una PCR positiva, y sirven para tener una idea desde la perspectiva epidemiológica del estado de la enfermedad. Para aproximarnos a la mortalidad real necesitamos tener en cuenta, además de los anteriores, otros indicadores como el registro de monitorización de mortalidad (MoMo) que nos informa de la mortalidad global de los últimos años, con lo que podemos comparar la ocurrida en meses similares de años anteriores con la actual y ver la diferencia que sería un indicador indirecto de la posible mortalidad añadida por el virus. De manera que la información está delante de nuestras narices, es pública y solo se necesita preocuparse en estudiarla y sacar las conclusiones. Algo que va más allá de las capacidades de algunos que se llaman periodistas, comunicadores televisivos o radiofónicos y por supuesto de los gurús de las redes. La falta de entendimiento de estos mensajes claros por parte de los políticos de la derecha y sus voceros tiene otro matiz, no se trata tanto de que no se enteren, que es posible, sino que su objetivo es poner en evidencia la gestión del gobierno, aunque para ello tengan que recurrir a la mentira, puesto que, por desgracia, mentir es una manera sencilla para alcanzar el poder dada la credibilidad que poseen quienes ocupan una alta posición entre los que desde su afinidad política conforman el “nosotros”. No es casualidad que sea en la política donde se encuentra más representada la personalidad mentirosa y manipuladora por antonomasia, el psicópata. 

Las pruebas que los investigadores están aportando indican que somos proclives a creernos determinadas mentiras aun cuando existan pruebas patentes de que no son verdad. Nuestra tendencia a engañar y nuestra vulnerabilidad a ser engañados, resultan preocupantes en una época de expansión de las redes sociales en la que la capacidad de la sociedad para discriminar entre verdades y mentiras nunca había estado tan amenazada.

En un momento en que la amenaza de pandemias es real y cada vez más probable, cuando necesitamos buscar las causas, conocer la verdad y estar más unidos que nunca como colectividad mundial para hacer frente a un enemigo común, pues todos vamos en la misma nave, en nuestro país nos dedicamos a usar los muertos como elemento para la disputa del poder político.

Recordemos las clarividentes palabras del premio Nobel doctor Joshua Lederberg: “El microbio que ayer se llevó la vida de un niño en un recóndito continente puede llegar al nuestro hoy y sembrar una pandemia mundial mañana”. Espero y deseo que nos hagan reflexionar y se fomente la unión entre las personas honradas y comprometidas de este mundo por el bien de todos. Algo muy necesario ante las actuaciones tan mezquinas y aberrantes como acudir a un juzgado para achacar la muerte de las victimas del coronavirus al médico que con su honestidad, sabiduría y bien hacer nos ha ido sacando de la epidemia en nuestro país, el doctor Fernando Simón, a quien en lugar de reconocer su inmenso servicio a la patria se intenta destruir su prestigio científico. ¡Qué país!

Coronavirus y POLÍTICA. ¿Una oportunidad perdida?

Ante el fallecimiento de mi amigo y compañero del Colectivo Prometeo Julio Anguita y en su recuerdo pongo en el blog el último trabajo que elaboramos en colaboración unos días antes de ocurrir el evento cardíaco que finalmente ha acabado con su vida. Muchos proyectos en conjunto se nos han roto, una terrible pérdida emocional e intelectual. Su recuerdo nos iluminará y nos dará energía para continuar aportando nuestras semillas para que brote una sociedad más crítica, solidaria y ética en consonancia con su pensamiento y modo de vida.

Descansa en paz querido amigo.

Como personas interesadas en el estudio de la conducta humana, desde la medicina uno y la política el otro, observamos con preocupación la actitud de los políticos de nuestro país ante la crisis sanitaria desencadenada por el coronavirus. Se puede decir que estamos ante una oportunidad perdida para la “POLÍTICA”, con mayúsculas, en pro del politiqueo en el peor sentido de la palabra. Resulta lamentable que ante una situación de extrema gravedad como la que tenemos, los representantes políticos en vez de unir todas sus energías en combatir la epidemia y sus consecuencias, las utilicen para un enfrentamiento fratricida marcado por el insulto y la descalificación, generando un clima de agresividad y odio que se está expandiendo al resto de la población.

Nos encontramos con un gobierno que, con mayor o menor acierto, intenta hacer frente a una de las situaciones más graves de nuestra Historia, frente al cual tenemos una oposición destructiva cuyo lema parece ser “mientras peor para el país, mejor para nosotros”.En este contexto, resulta interesante echar una mirada a los estudios de psicología social y funcionamiento cerebral para intentar comprender este tipo de conductas.

En 1954, el matrimonio compuesto por los psicólogos Muzafer y CarolynSherifrealizaron un experimento en el que intentaban vislumbrar las causas del odio entre grupos. Se trataba del conocido como “El experimento de Robbers Cave” por el lugar en el que se desarrolló, y cuyo nombre “Cueva de los ladrones” hace referencia a ocupantes “ilustres” como Jesse James o la banda de los hermanos Dalton, que la utilizaron como escondrijo en el siglo XIX. En este lugar aislado, los Sherif introdujeron a 22 niños de 12 años que no se conocían entre ellos y con un nivel de educación similar para realizar un experimento de tres semanas. Se formaron dos grupos que se enviaron a zonas diferentes del parque para que no interactuaran entre ellos, desconociendo cada grupo la existencia del otro.

Pronto se observó que tendían a organizarse para realizar las tareas comunes como hacer una barbacoa, señalar la zona de baños, pintar letreros, ponerse un nombre (Águilas uno y Serpientes el otro), etc., surgiendo la cooperación, la aparición de líderes y la organización jerárquica entre ellos de manera espontánea.

Posteriormente se pasó a la fase de fricción, facilitando el encuentro entre ambos grupos y organizando actividades de competición entre ellos, observándose la aparición de actitudes negativas y hostiles hacia el grupo contrario. Recordemos que la pertenencia a cada uno de los grupos había sido aleatoria, que nadie se conocía previamente y que no existía ningún interés común entre ellos. A pesar de ello, cada uno se consideraba mejor y ridiculizaba al otro, acentuando el sentimiento de identidad grupal y de marcaje territorial. Se trata del  “nosotros y ellos”, sentimientos de tribalismo muy arraigados en nuestros circuitos cerebrales durante miles de años de evolución en los que supuso una necesidad y ventaja evolutiva para la supervivencia.

Finalmente, la última fase consistía en intentar reducir las diferencias que se habían propiciado en la etapa anterior, intentando diluir los límites entre el “nosotros/ellos”. Se utilizaron dos mecanismos: uno consistió en hacer intercambios temporales entre miembros de ambos grupos y el otro en ponerlos a cooperar para conseguir un objetivo que era importante para TODOS, como reparar el tanque que les suministraba el agua de bebida.

Lo que se observó fue que el conocimiento y la relación temporal mediante el intercambio no funcionaban, pues se mantenía la identidad de procedencia y seguían percibiéndose como “extraños”. En cambio, la necesidad de trabajar juntos en un objetivo común que beneficiaba a todos, facilitó que dejaran de verse como rivales y desarrollaran relaciones positivas y de cooperación entre ellos.

¿Qué nos enseña este experimento en relación con la conducta de los políticos de nuestro país ante la crisis del coronavirus?

La primera conclusión del estudio es que cuando los grupos compiten entre ellos para conseguir metas u objetivos, se acentúan los sentimientos de pertenencia a cada grupo y aumenta la hostilidad hacia el otro, surgiendo con facilidad los prejuicios, la discriminación y el sentimiento de ser diferentes (cada grupo se considera en posesión de la verdad y los demás están equivocados). Esta situación se agrava cuando interviene la política, pues los estudios en neurociencia nos muestran que “la política une y ciega”, es decir nos vincula con los que piensan como nosotros y nos ciega ante los que lo hacen de manera diferente.

Trasladados estos datos a la política de nuestro país, nos indican que los partidos (en este caso los de la oposición) no están trabajando en la lucha contra la enfermedad provocada por el virus (tarea que han dejado al gobierno) sino que su objetivo es simplemente electoralista y hacerse con el poder, lo que propicia un escenario competitivo en el que están utilizando, sin escrúpulos y una carencia absoluta de ética, todas las herramientas disponibles para ganar la competición: información manipulada, insultos con ataques y descalificaciones ad hominen, bulos y creación de un estado de hostilidad y odio hacia el gobierno.Todo ello en un intento, desgraciadamente con cierto éxito, de sembrar en la población la idea de que el daño causado por el virus lo ha provocado el gobierno y en especial su presidente, permaneciendo ciegos ante el enorme esfuerzo que el equipo de políticos y técnicos están haciendo para aminorar el impacto en la salud de la población. Un gobierno que, por primera vez ante una crisis, antepone la salud de los ciudadanos a la economía y los intereses de grupos privilegiados.

La segunda enseñanza que se desprende del estudio es que solo cuando somos capaces de trabajar juntos para conseguir un objetivo de interés común, la conducta hostil desaparece, transformándose en colaboración y cooperación capaz de minimizar las actitudes de prejuicio y diferenciación que se dan entre grupos de personas. De manera que no son las diferencias entre las personas las que crean hostilidad entre grupos, sino cuestiones más practicas, como competir o cooperar, lo que determina la naturaleza de las relaciones intergrupales, y a su vez las actitudes, los prejuicios y los sentimientos de los miembros de un grupo hacia quienes pertenecen a otro.

En este sentido la pandemia representaba una ocasión de oro pues, frente a un enemigo común con capacidad para infectar a todos sin distinción de ideología o clase social y del que nadie es responsable de su aparición, los grupos políticos han tenido la oportunidad y la obligación de cooperar en lugar de competir. Lamentablemente para TODOS, han optado por competir en lugar de cooperar.

Aunque solo fuese por el egoísmo de eliminar la amenaza para la salud que el virus supone para el “nosotros parroquial” es decir, el grupo afín, deberíamos intentar reconsiderar las actitudes e intentar buscar la colaboración.

Una manera de hacerlo, apoyándonos en la biología, sería tener alturas de mira y ampliando el círculo del “nosotros” hacer realidad el grito del himno andaluz que exclama: ¡Sea por Andalucía libre (del coronavirus), España y la humanidad!

Afortunadamente en este combate contra el Covid-19 el gobierno, a pesar de estar en soledad con una oposición obstruccionista, negligente y electoralista, va camino de vencer el primer asalto. Sin embargo, resulta preocupante que se mantuviese esta situación de crispamiento y competición política ante el segundo asalto hacia el que nos enfilamos, la llamada fase de “desescalada”, pues las oportunidades para el conflicto se multiplican ante la ambigüedad de múltiples situaciones que la complejidad organizativa provocará.

No perdamos la esperanza pues aún tienen una oportunidad para hacer POLÍTICA, esperemos que la aprovechen y que “la miseria política no nos lleve a una política de miseria”.

Antonio Pintor Álvarez. Médico

Julio Anguita González. Político y profesor.

Colectivo Prometeo

Córdoba 5 de mayo de 2020.

II. Pruebas diagnósticas. Mascarillas, pruebas diagnósticas y mortalidad por coronavirus.

II. Pruebas diagnósticas.

«Hacer pruebas, pruebas y más pruebas» es la mejor estrategia de lucha contra la COVID-19, aseguraba el Secretario General de la OMS Tedros Adhanom Ghebreyesus en la rueda de prensa celebrada el pasado 16 de marzo. En nuestro país los políticos, especialmente quienes observan desde la barrera, también insisten en hacer pruebas a todo el mundo y, por supuesto los expertos taberniles vociferan desde las redes la conveniencia de pruebas a tutiplén y, lógicamente, estas inquietudes hacen que la población sienta la necesidad y pida  que le hagan “las pruebas”. 

¿Pero cuál de todas? ¿Qué conviene medir? ¿A quién? Preguntas que no tienen una respuesta fácil al salirse del ámbito determinista en el que solo existe una respuesta correcta (P. ¿Cuál es mi nombre? R. Antonio) para entrar en el de la ambigüedad en el que existen múltiples respuestas posibles y su elección dependerá del objetivo que nos marquemos y de los medios que tengamos. Con respecto a lo primero resulta obvio que el gobierno ha antepuesto la protección de la salud  a otros posibles intereses y entre los medios tenemos las pruebas de las que trataré de mostrar una panorámica de las disponibles. Al igual que ocurre con las mascarillas, estamos ante una situación compleja que requiere el abordaje desde el conocimiento científico-técnico y no desde la emoción intuitiva.

El sujeto protagonista de esta historia es el virus CoV-19. El premio Nobel de medicina Peter Medawar utilizó una acertada e ilustrativa metáfora cuando dijo que un virus es “una mala noticia envuelta en proteínas”. Esta sencilla definición nos servirá de guía para mostrar el mecanismo en el que se basan las distintas pruebas para la detección del virus.

En epidemiologia cuando se habla de pruebas conviene tener claros dos conceptos: sensibilidad y especificidad, que nos informan de la validez de las mismas.

-         Sensibilidad, es la capacidad para detectar correctamente la enfermedad entre los enfermos, es decir, consiste en la probabilidad de que la prueba resulte positiva entre los afectados por el virus.

-         Especificidad, es la capacidad para identificar a los sanos entre quienes están libres de enfermedad, o sea, es la probabilidad de que  la prueba resulte negativa si la persona no tiene la enfermedad.  

La prueba ideal sería aquella que tuviese un 100% de sensibilidad, es decir que diera positivo a todos los que padecen la enfermedad y en consecuencia no hubiese “falsos negativos”; y además tenga un 100% de especificidad, es decir que diera negativo en todos los que no estén enfermos y por tanto no se produzcan “falsos positivos”. Obviamente esta situación ideal no se da en la realidad, ya que una mayor sensibilidad supone una menor exigencia en los criterios diagnósticos y en consecuencia la especificidad se resiente produciéndose un incremento de “falsos positivos”, y viceversa, a mayor especificidad más rigor en los criterios diagnósticos y mayor probabilidad de que aumenten los “falsos negativos”.  Por eso necesitamos conocer las características de cada prueba y la finalidad perseguida para elegir la más conveniente en cada situación.

Las pruebas que se manejan en la actualidad son las siguientes:

• Pruebas serológicas o test rápidos, tenemos dos tipos: 

 1.-  Las que detectan los antígenos  son pruebas de diagnóstico rápido que se realizan a través de una muestra de mucosa y puede identificar la proteína del virus (la envoltura). Además de ser baratos, permite a los profesionales realizarlas en los domicilios de los pacientes sospechosos de padecer COVID-19. Su parte negativa es la baja sensibilidad que varía entre el 34% y el 80%, según la OMS, por lo que no recomienda su uso.

 2.- Las pruebas que detectan los anticuerpos, es decir la reacción inmunológica del sujeto ante la infección. Existen dos métodos de detección, según se obtenga la muestra por digitopunción o  venopunción, siendo esta última más precisa al permitir tener medidas cuantitativas de la titulación de anticuerpos, incluyendo niveles bajos que pudieran no ser detectables por el test rápido. Los anticuerpos que se adhieren al virus para desactivarlo o eliminarlo son los IgM (inmunoglobulina M) que aparecen a los pocos días de iniciada la enfermedad y los IgG (inmunoglobulina G) que aparecen más tardíamente y permanecen más tiempo. Debido al retraso en la aparición de los anticuerpos no sirve para una fase de diagnostico inicial. La OMS no las recomienda para diagnosticar a un paciente que necesita atención. Su utilidad radica en la capacidad para calcular qué parte de la población ha superado la enfermedad y cuál es susceptible de ser contagiada, lo que tiene interés para entornos concretos y estudios epidemiológicos.

• Prueba RT-PCR: El nombre se corresponde con las siglas en inglés del método utilizado (transcripción inversa o retrotranscripción (RT) mediante la que se transforma el ARN en ADN necesaria para la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés). Detecta la estructura genética del virus (“la mala noticia”). Es la prueba de referencia y la más sensible pues tiene capacidad para reconocer incluso cantidades ínfimas del patógeno. Está considerado el test más fiable y el prioritario para las autoridades sanitarias españolas porque su fiabilidad es superior al 90%. La prueba detecta la presencia del virus desde el inicio de la infección mediante una muestra extraída de nariz o faringe del paciente. La desventaja, además del precio, es que no nos dice si la muestra contiene virus intactos con capacidad de infectar y que se debe realizar en un laboratorio lo que retrasa los resultados entre 3 y 6 horas.

Como podemos observar cada prueba tiene su indicación y corresponde a los profesionales (epidemiólogos, especialistas en salud pública y clínicos), decidir la más conveniente en cada situación, por ello resulta preocupante, ante el grave problema de salud pública en el que estamos inmersos, la ligereza con que se trata el tema en algunos medios y representantes políticos, señalando lo que debería hacerse sin disponer de la preparación para ello y provocando todo tipo de presiones a quienes tienen la difícil tarea de mostrar el camino a seguir.

En nuestro país, se ha iniciado el desconfinamiento de la población, al tiempo que se ha iniciado por parte del Ministerio de Sanidad un estudio de seroprevalencia (ENE-COVID) para conocer el estado inmunitario de la población mediante una muestra representativa que incluye a 36.000 familias.

En mi opinión el gobierno ha cometido dos errores en el abordaje de este periodo, uno sanitario y otro político.

El sanitario, quizás consecuencia de las presiones por quienes anteponen la economía a la salud, es que deberíamos haber esperado a los resultados del estudio de seroprevalencia antes de ir dando pasos en el desconfinamiento. Por otra parte resulta paradójico que las diferentes autonomías hayan pasado de un clamor general acerca de la carencia de medios (mascarillas, batas, pruebas, etc.) culpando al ministerio y ahora que las necesidades anteriores, no solo tendrían que aumentar sino que habría que añadir la creación de una infraestructura de vigilancia epidemiológica capaz de dar una respuesta rápida en cualquier lugar y momento mediante el incremento de medios y personal, no haya problemas para llevarlo a cabo. Sencillamente no es verdad. Así que una vez iniciada, de manera precipitada, debería imponerse la precaución e ir lentamente, no abandonando “el estado de alarma” hasta tener todos los datos sobre inmunidad poblacional y los recursos disponibles para evitar un rebrote de casos.

El político, quizás sea “un error necesario” en pro de la salud, es no haber cedido la gestión de este periodo a las autonomías, consensuando tanto los criterios para entrar en las distintas fases como aquellos que obliguen a dar marcha atrás, quedando el Ministerio de Sanidad como coordinador y supervisor del cumplimiento de los mismos.  De esta manera se terminaría con el ruido de fondo y peticiones que se hacen con la boca chica al saber de antemano que no se van a conceder por disparatadas, caso de la Comunidad de Madrid, al tiempo que se daría la oportunidad de gestionar su territorio a quienes sí estén preparados para ello. Este escenario ofrecería la oportunidad, otra cosa es que la aprovechasen, de trabajar todos juntos por un objetivo común: la lucha contra la enfermedad y no malgastar energía en disputas partidistas.

I. Mascarillas, pruebas diagnósticas y mortalidad por coronavirus. Mascarillas

I.                   Mascarillas. 

En estas últimas semanas los españoles hemos pasado de “taberniles entrenadores de futbol” entre los amigos, a “avezados expertos epidemiólogos” capaces de juzgar y denostar las decisiones gubernamentales sugeridas por los profesionales del Comité de Expertos  en Epidemias. En este contexto hablar de mascarillas, pruebas diagnosticas y mortalidad por coronavirus se han convertido en temas de acalorado debate, la mayoría de las veces para criticar las decisiones del gobierno de España. Eso sí, desde el patriotismo y la “marca España” y con los conocimientos adquiridos en redes y medios de desinformación audiovisual, al no estar disponibles sus habituales templos del saber, los bares.

Aún a riesgo de no estar a la altura de los conocimientos taberniles me gustaría aportar mi granito de arena por si sirve de ayuda en el cuidado de la salud. 

Sin embargo antes de entrar en materia, y en consonancia con lo dicho anteriormente, me parece oportuno comentar lo ocurrido en el Congreso de los Diputados, símbolo de la democracia, donde el jefe de un partido neofranquista ha señalado a Hungría como ejemplo de gobierno eficaz en el suministro de mascarillas a la población y no como el suyo, España. Dando una noticia falsa para intentar desacreditar a nuestro gobierno, alabando al húngaro, que aprovechando la crisis del coronavirus ha acentuado la deriva antidemocrática en la que estaba inmerso al aprobar una ley que le permite alargar indefinidamente el estado de alarma; en contraste con el nuestro que lo solicita a los representantes de la nación cada quince días. ¡Y este es el modelo de gobierno que nos propone sin rubor y mintiendo en el Congreso!

Pasemos al tema de esta primera entrega de la trilogía: las “Mascarillas”.

Palabras como mascarillas FFP2 estándar, quirúrgicas o incluso de fabricación casera, han invadido las conversaciones y los medios a raíz de la pandemia de COVID-19.

Aunque intuitivamente podamos pensar que actúan como un tamiz, la realidad es muy diferente. Cuando tosemos, estornudamos, hablamos o simplemente respiramos, exhalamos partículas de distintos tamaños. Por lo general, al toser y estornudar se expulsan gotículas de agua (gotitas de flugge) que son de mayor tamaño y más pesadas, mientras que al respirar o hablar se producen en forma de aerosol que tienen menos de 5 micrómetros de diámetro (micrómetro=millonésima de metro). Ambas partículas, de agua y de aire, se evaporan con rapidez y pueden liberar al aire bacterias (con un tamaño típico de entre 0,5 y 5 micrómetros) y virus (de entre 0,02 y 0,3 micrómetros).

Las partículas de mayor tamaño caen al suelo con rapidez. Las más ligeras, en cambio, permanecen en suspensión. Partículas con un diámetro de 20 micrómetros, con el aire en calma, pueden tardar unos 4 minutos. Tiempo que se multiplica por cuatro cada vez que el tamaño se divide entre dos. De manera que, las partículas con un diámetro de 5 micrómetros pueden permanecer más de una hora en suspensión y las del COVID-19  que tienen 0,1, en teoría, podrían estar alrededor de mes y medio si no tuviésemos en cuenta otros factores ambientales y sin que ello signifique que tenga capacidad de infectar. Así la Organización Mundial de la Salud (OMS) sostiene que la evidencia de ARN vírico “no es indicativo de un virus viable que pueda ser transmisible”.

Desde que comenzó la pandemia existe el debate sobre si el virus puede viajar por el aire, es decir en forma de aerosol, algo que resulta de gran importancia para el asunto de las mascarillas. Algunos científicos no tienen dudas de la capacidad de transmisión aérea del SARS-CoV-2 a través de aerosoles, afectando a las personas tanto si están cerca como lejos de su fuente de procedencia. A lo que se le añade un mayor riesgo de contagio al poder producirse al hablar o respirar ante alguien, lo que hacemos de frente y, en cambio, cuando tosemos o estornudamos solemos volver la cara o nos protegemos con el brazo.

Aunque queden muchas lagunas por resolver lo que sí parece aceptado es que la duración de la exposición es un factor importante, de manera que si te encuentras cerca de alguien infectado, compartiendo el mismo espacio aéreo durante 45 minutos, vas a inhalar suficiente virus para que se produzca una infección. A pesar de las dudas y aplicando el principio de precaución la población general debería evitar las multitudes y usar mascarillas con el fin de reducir el riesgo de exposición al virus en el aire.

Mecanismos de captura

El primer mecanismo de filtrado que nos viene a la mente es el de un tamiz: como en un colador de cocina, en el que solo las partículas con un tamaño inferior al de los agujeros pasarían a través de la mascarilla. El problema es que estamos ante partículas tan pequeñas que obligarían a que el tamaño de los agujeros fuese tan reducido que haría imposible respirar a través de ellos. Afortunadamente la física nos aporta otros mecanismos que permiten atrapar partículas de todos los tamaños sin necesidad de que el tamaño de los agujeros sea inferior al de las partículas a filtrar.

Las mascarillas suelen presentar una fina capa de fibras no tejidas, sino entrelazadas. Cuando una partícula, arrastrada por el aire a través de la mascarilla, choca con una de esas fibras, se adhiere a ella permanentemente gracias a las llamadas fuerzas de Van der Waals.

Lo primero que necesitamos entender es como se pueden producir las colisiones entre partículas y fibras. El flujo de aire, en estas escalas, depende de la viscosidad y es laminar, de manera que al acercarse a una fibra, las líneas de flujo de aire se separan, la rodean, y finalmente se unen de nuevo entre sí tras ella.

En una primera aproximación, podemos suponer que las partículas transportadas por el aire (compuesto a su vez por micropartículas más pequeñas) siguen dichas líneas. Si la brecha entre  la fibra y la línea de flujo que transporta la partícula es menor que el radio de esta última, la partícula golpeará la fibra y se adherirá a ella. Este proceso se conoce como captura por intercepción, y se produce en las partículas de tamaño mediano.

Sin embargo, cuando las partículas son de gran tamaño no siguen las líneas de flujo de aire, sino que presentan una gran inercia debido a su masa. Al igual que un coche que avanza demasiado rápido en una curva, en lugar de rodear la fibra a la par que el aire, estas partículas continuarán «en línea recta» y chocarán contra ella. Este fenómeno se denomina captura por inercia. Por último, las partículas muy pequeñas tampoco seguirán las líneas de flujo, sino que se verán sometidas a un desplazamiento aleatorio como consecuencia de los impactos producidos en ellas por las moléculas de aire en permanente agitación térmica, y que constituye el llamado movimiento browniano. Al describir trayectorias erráticas, cuando pasen cerca de una fibra, podrán difundirse y adherirse a ella. Al contrario de lo que ocurre con la captura por inercia, cuanto menor sea la partícula (caso del virus) y más lento el flujo, mayor será el efecto de la captura por difusión.

Al comparar todos estos fenómenos, puede comprobarse que la eficiencia de un filtro resulta mayor para las partículas muy pequeñas o muy grandes, y menor para las de tamaño intermedio.

Tipos de mascarillas

En la práctica, la parte filtrante de las mascarillas suele estar compuesta de fibras de polipropileno con un diámetro de unos 5 micrómetros. La eficacia del filtrado depende del espesor del filtro: cuanto más grueso sea, mayor será el número de eventos de captura descritos. No obstante, un filtrado eficaz debe enfrentarse a dos problemas: por un lado, dificulta la respiración; por otro, si la mascarilla no se encuentra perfectamente ajustada a la cara, el aire entrará por el espacio adyacente a los bordes. Así pues, la elección de la mascarilla adecuada plantea necesariamente un compromiso entre varios requisitos: calidad del filtrado, facilidad de uso y comodidad del portador.

De manera genérica se consideran dos tipos de dispositivos:

Ø  Las mascarillas quirúrgicas, cuyo principal cometido es evitar que las grandes partículas emitidas por el portador, como las gotas de saliva (gotitas de flugge), se dispersen al medio. Están diseñadas para proteger de dentro hacia fuera. Estas mascarillas no buscan filtrar las pequeñas partículas presentes en el aire (aerosoles); de hecho, su eficiencia al respecto es muy pobre, sobre todo por el paso del aire por los bordes, al no presentar un buen sellado. Aunque no son eficaces en los casos de contacto prolongado con pacientes, pueden serlo en otras circunstancias, ya que bloquean las gotículas de saliva en ambos sentidos y evitan que nos toquemos la cara con las manos.

Ø  Otro tipo de dispositivo son las mascarillas filtrantes o «respirador protector» que se califican de EPI (Equipos de Protección Individual). Estos reciben el nombre genérico de FFP, por las siglas en inglés de «pieza facial filtrante» (filtering face piece), al que acompaña un número que indica el grado de filtrado. Estos respiradores sí están diseñados para filtrar el aire y reducir el número de partículas y gérmenes que inhala el portador. Se dividen según la protección del filtro en FFP1, FFP2 y FFP3 filtran, respectivamente, el 78, el 94 y el 99 por ciento de las partículas con un diámetro medio de 0,06 micrómetros, al tiempo que las fugas del aire inhalado son menores del 22, el 8 y el 2 por ciento respectivamente. Esto requiere que se ajusten bien a la cara, lo que suele conseguirse con dos gomas elásticas alrededor de la cabeza y un clip en la nariz. Solo las FFP2 (indicadas en situaciones de bajo o moderado riesgo) y las FFP3 (cuando el riesgo sea alto) equivalen a la N95 que es la homologada que recomienda la OMS para el coronavirus. Con todo, para lograr un filtrado eficiente las mascarillas deben ser gruesas y ajustadas, lo que ofrece resistencia al paso del aire y requiere un esfuerzo respiratorio, provocando fatiga y dolor de cabeza cuando el uso es prolongado. Por ello, algunas se encuentran equipadas con válvulas que facilitan la exhalación. 

Ø  Recientemente se han recomendado el uso de “mascarillas higiénicas o de barrera” indicadas en personas sin síntomas que no puedan usar los tipos anteriores por dificultad personal o escasez. No son de uso médico y se utilizan en lugares donde se prevean aglomeraciones y siempre de manera complementaria a las medidas de distanciamiento.

En conclusión tenemos que para evitar el paso de aerosoles cargados de patógenos, una mascarilla debe tener una capa filtrante lo suficientemente gruesa, ha de ajustarse bien a la cara a fin de que el aire no entre por los bordes (algo que sí sucede con una simple mascarilla quirúrgica), y en caso de portador varón para un sellado eficaz, debería estar afeitado.

Siendo su uso temporal, durante unas horas como máximo y luego deben desecharse, aunque se están desarrollando equipos de desinfección con rayos ultravioleta C, que permitirían su reutilización. Una manera de comprobar la eficacia de filtración es echar un poco de agua sobre la mascarilla y ver si se filtra o intentar apagar una cerilla con la mascarilla puesta.

Como norma general, se debe recomendar el uso de la mascarilla a todo el mundo, pues en ese caso la protección es doble y bidireccional. Sin embargo esa recomendación solo debe hacerse una vez que se haya asegurado el suministro para los sanitarios, las personas con síntomas y la población más vulnerable, como los ancianos.

Como podéis observar los criterios no son homogéneos y deberán adaptarse a las circunstancias de cada lugar en función de la actividad que se realice, del número de afectados y la disponibilidad de material y del tipo de éste.

Vitamina D, salud y coronavirus.

En estos días de encierro obligado, como mecanismo de control y protección ante la pandemia de coronavirus, la vitamina D ha cobrado un protagonismo mediático ante el riesgo de no disponer de los niveles necesarios para la salud que esta situación pueda estar produciendo. Este riesgo es una realidad, ya que, los datos epidemiológicos mostraban una carencia de la misma antes de las limitaciones actuales para la exposición solar como consecuencia de las restricciones a la movilidad por la pandemia.

Dado el interés que durante mi actividad profesional como médico le he prestado a esta vitamina, especialmente en los aspectos relacionados con el cáncer y el tratamiento del dolor en fibromialgia, y haber recibido consultas por parte de amigos y familiares he elaborado este documento con el fin de aportar información que pueda serles útil para conocer sus efectos sobre la salud y tomar las medidas adecuadas.

Antes de que se conociera la existencia de la vitamina D, de manera empírica, se utilizaba la “helioterapia” o “baños de sol” como tratamiento para dos enfermedades que asolaban a la población: el raquitismo y la tuberculosis.

En 1822 un médico polaco descubrió la cura para el raquitismo con la luminiscencia del sol, y dos años más tarde comprobó que el aceite de hígado de bacalao producía también excelentes resultados, para angustia y tormento de millones de niños que nos vimos sometidos, en pro de nuestra salud, a la toma del repulsivo brebaje.

Asimismo, cuando aún no disponíamos de antibióticos, el único remedio que se conocía para tratar la tuberculosis eran “los baños de sol”. Los pacientes tísicos y famélicos eran expuestos a lo que se suponía como unas místicas vitaminas para la piel, mediante el reposo en lugares soleados consiguiendo que algunos recuperaran la salud.

Aunque hoy conocemos, gracias a la ciencia, los mecanismos que explican la eficacia de esta práctica clínica, tuvo que pasar más de un siglo hasta que en 1922 se aisló la vitamina D (VD3) (llamada así por ser la siguiente letra de las vitaminas conocidas: A, B y C) cuya actividad era “la protección del crecimiento óseo y la prevención del raquitismo” (retraso en el crecimiento, ablandamiento de los huesos, deformidades óseas, etc.) y, de esta manera, se enlazó el nexo entre el sol, los huesos y el hígado de un pez.

Desde su descubrimiento hasta el año 1980 las únicas funciones atribuidas a la Vitamina D fueron las relacionadas con la necesidad de la misma para la absorción intestinal del Calcio (Ca) y Fósforo (P), imprescindible para la prevención del raquitismo en niños, osteomalacia en el adulto y la tetania hipocalcémica. Es a partir de esa fecha que sabemos que interviene en otros procesos biológicos, como la regulación de la respuesta inmune (tan necesaria en la actual pandemia del Covid-19) y una potente actividad anticancerígena, cuyo conocimiento está menos extendido.

¿Qué es la vitamina D? ¿Cómo se produce? ¿Cómo actúa en el organismo? ¿Qué funciones realiza?

Empecemos por aclarar que en realidad no es una vitamina, pues las vitaminas son micronutrientes esenciales que el organismo, al no tener capacidad de sintetizar, necesita tomar del exterior con los alimentos. Esta situación no se da en el caso de la vitamina D, que en un 90% es de producción endógena por lo que sería más correcto considerarla una hormona, que son sustancias químicas producidas por las glándulas endocrinas y que se desplazan por el cuerpo a través de la sangre, y cuya función es regular la actividad de un tejido determinado. Por ejemplo la insulina es una hormona que regula los niveles de azúcar en la sangre.

Cuando se ingiere con los alimentos, nos la encontramos en dos variedades:

-         Colecalciferol o Vitamina D3, si proviene de alimentos de origen animal

-         Ergocalciferol o Vitamina D2, si procede de alimentos vegetales.

Nuestro organismo, puesto que somos animales, produce Colecalciferol o Vitamina D3. (Esta es la sustancia utilizada en algunas formulaciones farmacológicas como la que aparece al final del texto)

La producción de VD3 por nuestro cuerpo se origina en la piel por acción de la radiación ultravioleta solar, en concreto los rayos ultravioleta B (UVB) que actúan sobre un derivado del Colesterol. La sustancia que se origina en este proceso es el Colecalciferol o VD3, que pasa a la circulación sanguínea desde donde llega al hígado y mediante hidroxilación se forma la provitamina D que recibe el nombre de 25-hidroxivitamina-D3, Calcidiol o Calcifediol que es la forma inactiva y  es vertida de nuevo a la sangre, siendo ésta la sustancia que medimos cuando nos referimos a los niveles de vitamina D.

Para su transformación en vitamina D activa o Calcitriol, la “Provitamina D” o Calcifediol tiene que ser hidroxilada de nuevo, lo que ocurre por acción de una enzima, la alfa-hidroxilasa, que se encuentra en una amplia variedad de tejidos y tipos celulares a los que llega la forma inactiva a través del torrente sanguíneo. Esta transformación se realiza preferentemente en el riñón, desde donde se secreta a la sangre en su forma activa la 1,25D3 o Calcitriol para realizar su función endocrina. Además del riñón, son muchos los tejidos con capacidad de producir esta segunda hidroxilación, como la piel (lo que la convierte en el único tejido del organismo que tiene capacidad para realizar todo el proceso de producción de la vitamina D), el sistema inmune, los epitelios del intestino y mama.

La vitamina D activa o Calcitriol realiza su función a través de receptores en el núcleo de las células y actuando sobre el ADN de las mismas produciendo las proteínas correspondientes según el tejido donde actúe. Las proteínas formadas cumplen funciones locales o generales dependiendo de los tejidos. 

De manera que la VD3 se comporta como un interruptor génico que activa y desactiva genes. Se estima entre 1000 y 3000 los genes regulados por la vitamina D, entre los cuales tenemos los que regulan el metabolismo del calcio, y más de una docena responsables de nuestra inmunidad. De manera que la mal llamada vitamina D, realiza una función hormonal a través del receptor nuclear (Receptor de la Vitamina D) que se encuentra en la mayoría de los tejidos de nuestro organismo.

Cara y cruz de la exposición solar.

Los rayos ultravioleta del sol tienen su cara y su cruz, por un lado fomentan los efectos beneficiosos al producir vitamina D y por otro destruyen el folato y pueden producir cáncer al dañar el ADN. Para evitar estos daños los melanocitos de la piel producen el pigmento melanina que oscurece la piel y la protege, por contra los queratinocitos necesitan recibir suficientes rayos ultravioleta para producir VD3. Esta situación ha provocado que el color de nuestra piel haya evolucionado en un delicado equilibrio entre la tonalidad oscura para evitar que la luz solar destruya el folato y la tendencia a la tonalidad clara para promover la producción de vitamina D.

En los años ochenta del pasado siglo se descubrió que la deficiencia de folato en mujeres embarazadas se relacionaba con un elevado riesgo de malformación del tubo neural de los fetos como la espina bífida, patología en la que los arcos vertebrales no se cierran alrededor de la médula, lo que ha llevado a complementar los alimentos con folato y en educar a las mujeres en la importancia de este nutriente, sobre todo durante el periodo fértil.

Posteriormente se ha descubierto el interés del folato, no solo para prevenir los defectos del tubo neural, sino también en otros procesos. Siendo imprescindible en la síntesis de ADN en la división celular, por lo que cualquier proceso que implique una división celular rápida, como la espermatogénesis, requiere folato. En experimentos con animales se ha provocado infertilidad en ratas y ratones machos induciendo químicamente déficit de folato, al producir alteraciones en la espermatogénesis. En humanos se ha utilizado en varones con problemas de fertilidad consiguiendo elevar el número de espermios al tratarlos con ácido fólico.

Estos datos han llevado a plantear la hipótesis de la evolución del oscurecimiento de la piel como mecanismo protector del folato necesario para la fertilidad y buen desarrollo fetal, desechando la teoría que consideraba que era la protección del cáncer de piel el mecanismo evolutivo subyacente, el cual al producirse, habitualmente, en edades posteriores al periodo fértil no afectaría a la supervivencia de la especie que es lo importante desde la óptica evolutiva.

Se denomina radiación ultravioleta (UV) a la radiación electromagnética cuya longitud de onda está comprendida aproximadamente entre los 10 nm y los 400 nm. Su nombre proviene de empezar su rango desde longitudes de onda más cortas de lo que los humanos identificamos como el color violeta (400 nm), siendo dicha luz o longitud de onda, invisible al ojo humano al estar por encima del espectro visible. Esta radiación es parte integrante de los rayos solares y produce varios efectos en la salud al ser una radiación que oscila entre no-ionizante e ionizante (perjudicial para la salud).

-          Los rayos UVA – onda larga- (400-315 nm) penetran hasta los vasos sanguíneos en la piel situados en la dermis y destruyen el folato (ácido fólico). Es la que se utiliza para el bronceado de la piel.

-          Los rayos UVB – onda media- (315-280 nm), que tienen menor longitud de onda que los UVA, penetran en la epidermis y hacen que los melanocitos produzcan el pigmento melanina, que se almacena en los melanosomas. Aunque la mayor parte de los efectos de los UVB son nocivos, cumplen una función esencial: iniciar la formación de vitamina D en la piel. Los queratinocitos captan los melanosomas que están cargados de melanina y forman una capsula nuclear que protege su ADN. Los rayos UVB que llegan a los queratinocitos convierten el colesterol en provitamina D que tras pasar por el hígado y riñón se convierte en vitamina D.

-          Los rayos UVC –onda corta- (280-100 nm) no llega a la superficie terrestre al ser bloqueados por la capa de ozono y el oxígeno de la atmosfera. En la actualidad se está utilizando lámparas con luz UVC para desinfectar espacios en hospitales, ampliando el uso que con esta función se les estaba dando en la estación espacial.

 

   Vitamina D y cáncer.

La investigación epidemiológica ha mostrado una fuerte relación inversa entre la exposición solar y determinados tipos de cáncer, lo que se ha comprobado en experimentos con animales y en células, así como los mecanismos implicados.

Un análogo sintético de vitamina D (EB1089) redujo hasta en un 80% en un modelo múrido de cáncer oral. Se han obtenido resultados similares en modelos animales de cáncer de mama y próstata. La identificación de los genes regulados por EB1089 ha arrojado luz sobre la función anticancerígena, que realiza bloqueando la división celular y activando genes protectores.

La actividad anticancerígena de la vitamina D cobra sentido si tenemos en cuenta que el exceso de luz UVB altera el ADN de las células dérmicas, con el consiguiente riesgo de convertirse en cancerosas. Pudiendo ser el resultado evolutivo para proteger la piel.

En España disponemos de dos estudios que relacionan la vitamina D y el cáncer.

-          El estudio “Europeo Prospectivo de Investigación en Cáncer” (EPIC). En el que se estudia la importancia de la dieta en el cáncer, por la posible implicación en la etiología y prevención de algunos cánceres. En la actualidad se estima que entre 30 y 40 % de los cánceres podrían prevenirse con medidas relacionadas con la dieta, el control del peso y la actividad física.

-          El estudio “Multi-caso Control en Cáncer” (MCC-Spain), puesto en marcha en España para investigar la influencia de factores ambientales y su interacción con factores genéticos en tumores frecuentes o con características epidemiológicas peculiares (cáncer colo-rectal, mama, gastro-esofágico, próstata y leucemia linfática crónica) en los que los factores ambientales implicados no son lo suficientemente conocidos.

El MCC-Spain, ya ha servido para confirmar la hipótesis de Nicolás Olea y su equipo, sobre los peligros del efecto combinado de los disruptores endocrinos respecto al riesgo de cáncer de mama. De manera que las mujeres con mayor actividad estrogénica circulante en sangre, como consecuencia del efecto coctel de los compuestos químicos, se encuentran entre las que han desarrollado cáncer de mama en una mayor proporción.

Otra de las asociaciones que ha puesto en evidencia el estudio MCC-Spain, es el papel protector de la vitamina D en el cáncer de mama y especialmente el riesgo que entraña su deficiencia en los casos del fenotipo tumoral “triple negativo”, llamado así por carecer las células tumorales de los tres receptores (para el estrógeno, la progesterona y el de una proteína llamada factor de crecimiento epidérmico humano --HER2-) que suelen encontrarse en los otros tipos del cáncer de mama y que pueden ser utilizados en terapias que ayuden a destruir las células cancerosas, lo que limita las posibilidades de intervención terapéutica en esta variedad. Según Marina Pollan y su equipo, participantes en el estudio, unos niveles elevados de vitamina D en sangre podrían tener un efecto protector del cáncer de mama, especialmente del triple negativo, ya que el riesgo disminuye con el aumento de los niveles de VD. Esta asociación beneficiosa es aplicable a cualquier estadio de la enfermedad, de donde se deduce la necesidad de conocer los niveles de esta vitamina en pacientes con cáncer de mama y corregirlos con suplementos si no fueran los adecuados.

Inmunidad y vitamina D.

Como hemos visto, desde el año 1980 se conoce que la vitamina D3, además de su función reguladora en la homeostasis del calcio y fósforo, tiene un papel relevante en la modulación de la respuesta inmune, así como el mecanismo hormonal mediante el que ejerce su acción en el núcleo de la célula. El receptor de la vitamina D3 (VDR) está presente en células de diferentes tejidos y del sistema inmune como las células dendríticas, macrófagos y linfocitos T. En el sistema inmune produce una importante actividad inmunorreguladora que podría ser utilizada como estrategia terapéutica en enfermedades autoinmunes y en la producción de tolerancia a injertos.

En 2004 se descubrió la capacidad para inducir en las células inmunitarias la producción de dos proteínas con efectos antimicrobianos: la defensina y la catelicidina.

En 2006 se demostró por los equipos de Philip Liu y Robert Modlin en California, que las células del sistema inmunitario humano inducían la producción de catelicidina y la capacidad para destruir bacterias diversas, incluyendo el Mycobacterium tuberculosis. De esta forma quedaba explicada la eficacia de la helioterapia en el tratamiento de la tuberculosis: los pacientes que toman baños de sol incrementan su producción de vitamina D, lo que favorece la síntesis, en las células inmunitarias de antibióticos que destruyen las bacterias tuberculosas.

También se especula que las actividades antibacterianas surgieron de una adaptación para compensar las actividades antiinflamatorias de la vitamina D. Como todos sabemos, la exposición excesiva a los rayos ultravioleta causa quemaduras en la piel, que a nivel local se traduce en acumulación de líquido e inflamación. Aunque la inflamación es una respuesta del organismo ante una lesión, pues favorece la cicatrización y ayuda al sistema inmunitario a combatir infecciones, una respuesta inflamatoria excesiva resulta perjudicial.

Varios estudios han mostrado las propiedades antiinflamatorias de la vitamina D que repercuten en las interacciones de distintas células del sistema inmune. Las células inmunitarias se comunican entre sí mediante las citoquinas y en función del tipo secretado se orquesta un tipo u otro de respuesta inmunitaria. La vitamina D regula el tipo de citoquinas producidas, inhibiendo la respuesta inflamatoria. La primera prueba de esta acción antiinflamatoria se comprobó en experimentos con animales a principios de los años noventa del siglo XX. Los ratones tratados con vitamina D se mostraban protegidos contra la inflamación asociada con heridas o con nitrobenceno (un producto irritante); los ratones con deficiencia de la vitamina mostraban una reacción de hipersensibilidad (Estos hechos resultan relevantes a raíz de lo que vamos conociendo de la fisiopatología del coronavirus en su acción sobre los pulmones). El descubrimiento de ese efecto antiinflamatorio sugería un abanico de posibilidades terapéuticas de la vitamina D y compuestos análogos contra la diabetes infantil, la esclerosis múltiple, la artritis reumatoide, la inflamación crónica del intestino y otras enfermedades autoinmunitarias causadas por una respuesta inflamatoria excesiva.

¿Deficiencia epidémica?

 El descubrimiento de la multifuncionalidad de la vitamina D ha puesto de relieve los datos epidemiológicos que demuestran una estrecha relación entre la deficiencia de ésta y la prevalencia de una serie de trastornos (cánceres, alteraciones inmunitarias y enfermedades infecciosas como la gripe); la carencia vitamínica explicaría el impacto de los cambios estacionales en la evolución de ciertas enfermedades. Además, muchas de las actividades fisiológicas, y beneficiosas, de esa vitamina (observadas en el laboratorio y en estudios clínicos) se manifiestan solo cuando su concentración sérica es superior a la media de la población. En consecuencia gran parte de la población que vive en las regiones templadas del planeta presenta niveles de vitamina D inferiores a las saludables, sobre todo en invierno.

Para conocer el nivel de vitamina D se utiliza la concentración sérica de la provitamina  25D (calcidiol o calcifediol) y a partir de ésta se realiza una estimación. Concentraciones entre 30 y 40 nanogramos por ml de sangre se consideran suficientes para la salud ósea, que es lo que más se ha tenido en cuenta hasta la actualidad desde el punto de vista clínico, al ser el problema de salud más conocido por los profesionales. Sin embargo los otros beneficios aportados por la vitamina D (anticancerígena, antiinflamatoria e inmunidad) necesitan concentraciones superiores a ésta para que se produzcan. De manera que concentraciones inferiores a 30 nanogramos/ml ponen en riesgo la salud por defecto y superiores a 150 nanogramos/ml pueden resultar tóxicos al elevar los niveles de calcio en sangre y en otros tejidos. Se consideran niveles óptimos los comprendidos entre 30 y 60 nanogramos/ml. Por debajo de 19 nanogramos/ml se considera estado carencial con síntomas de raquitismo, aumenta el riesgo de cáncer y fallos en la respuesta antimicrobiana.

Vitamina D y Coronavirus.

Decía  Peter Medawar, Premio Nobel de medicina por sus trabajos en la inmunología de los trasplantes, que un virus es “una mala noticia envuelta en proteínas”. Efectivamente el coronavirus está formado por material genético compuesto de ARN (la mala noticia) y una envoltura proteica.

En el abordaje de una enfermedad infecciosa hemos de tener en cuenta tres elementos: el reservorio, el mecanismo de transmisión y el sujeto susceptible o receptor.

En la infección por coronavirus el reservorio conocido son los sujetos contagiados, sean sintomáticos o no, el mecanismo de transmisión es mediante las gotitas de Flügge (gotas de agua o aerosoles) que expelemos al toser, estornudar, hablar o respirar, así como a través de fómites (objetos en los que se ha depositado el virus) y los sujetos susceptibles somos todos los seres humanos, ya que al tratarse de un virus nuevo, no disponemos de defensas específicas ante el mismo.

Para entender la importancia que la vitamina D puede desempeñar durante la epidemia del coronavirus hemos de tener en cuenta los siguientes hechos.

Primero: Como hemos comentado los estudios epidemiológicos nos muestran que los niveles habituales de las poblaciones situadas fuera de los trópicos suelen ser deficitarios, especialmente para las funciones anticancerígena e inmunológica que requieren cantidades superiores a las necesarias para su función protectora sobre los huesos. En consecuencia, puesto que es la función inmunológica la que necesitamos para hacer frente al virus, partimos de una situación altamente deficitaria.

Segundo: Demostrada la actividad antimicrobiana mediante la producción de sustancias como la defensina y la catelicidina, parece deseable disponer de ellas aunque no sepamos si son eficaces en este tipo de infección.

Tercero: Según los informes que se van comunicando de las UCIS, parece que los aspectos de la fisiopatología de la enfermedad que agravan el cuadro están relacionados con una reacción inflamatoria en los pulmones mediada por las citoquinas, la llamada “tormenta de citoquinas”. Como hemos visto en el apartado relacionado con la inmunidad una de las funciones de la vitamina D es controlar la inflamación actuando sobre las citoquinas inflamatorias. En uno de los múltiples estudios al respecto, se informa que “se ha demostrado que los niveles en suero de 25(OH)D están inversamente relacionados con las concentraciones de TNF-alfa en mujeres sanas, lo que puede explicar en parte el papel de esta vitamina en la prevención y tratamiento de enfermedades inflamatorias”.

Cuarto: Un hecho destacable en esta epidemia es la elevada mortalidad entre los ancianos.

Podríamos decir que en las personas ancianas, utilizando un símil meteorológico, se producen las condiciones óptimas para una “ciclogénesis explosiva”.

La edad avanzada propicia que las funciones de los sistemas de nuestro organismo suelan estar por debajo de un nivel óptimo de funcionamiento. A ello se añade una frecuencia aumentada de patologías debilitantes que los hace altamente vulnerables.

No obstante se dan una serie de circunstancias relacionadas con la vitamina D que pueden estar aumentando esa vulnerabilidad y que podían ser fácilmente corregidas, especialmente en los ancianos institucionalizados en residencias.

La edad es un factor de riesgo de carencia de vitamina D, pues igual que ocurre con otros sistemas, el mecanismo endógeno de producción se hace menos eficaz, razón por lo que se recomienda su ingesta en forma de suplemento de manera rutinaria a partir de los 60 años. Entre las patologías muy prevalentes en estas personas tenemos la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), habiéndose encontrado que, junto a los fumadores, presentan unos niveles elevados en los pulmones de la enzima convertidora de angiotensina II (ACE-2), que parece ser la enzima que utiliza el virus para penetrar en el pulmón. Niveles que en los exfumadores vuelven a la normalidad, por lo que es un buen motivo para dejar de fumar.

Otra patología frecuente es la diabetes y parece que la hemoglobina glucosilada favorece la multiplicación del virus.

A todo lo anterior se añade la práctica muy extendida de administrar estatinas para reducir las cifras de colesterol, cuya elevación podría deberse a un intento por parte del organismo de corregir el déficit de vitamina D aumentando el sustrato a partir del cual se produce, con lo que estamos entorpeciendo la producción de vitamina D, al tiempo que añadimos los efectos secundarios del fármaco entre los que se ha descrito aumento de diabetes en las mujeres tratadas.

En consecuencia nos encontramos con personas debilitadas físicamente con los mecanismos de defensa, incluida la vitamina D, muy deficitarios y con unas condiciones que facilitan la multiplicación del virus en su organismo. En fin todas las papeletas para un trágico final, que debemos minimizar al máximo mejorando las condiciones de habitabilidad y extremando los cuidados de las patologías que presenten, así como poniendo a su disposición todas las medidas de prevención que sean posibles y entre ellas una fácil de llevar a la práctica es administrar suplementos de vitamina D, al menos 2000 a 4000 UI/día, de manera general salvo situaciones de hipercalcemia u otras contraindicaciones por patologías y/o incompatibilidades farmacológicas. 

 

Nota añadida en septiembre de 2020 al artículo original del 26 de abril.

Recientemente se ha publicado en prensa (ABCcórdoba 7/9/2020) los resultados de un estudio llevado a cabo en el Hospital Reina Sofía de Córdoba por investigadores del Instituto Maimónides de Investigación Biomédica (Imibic), según el cual los pacientes hospitalizados por Covid-19 a los que se les administró Calcifediol se redujo significativamente su necesidad de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). De 50 pacientes tratados con Calcifediol, tan sólo uno precisó ingreso en UCI, ninguno murió y todos fueron dados de alta sin complicaciones. De los 26 pacientes no tratados con Calcifediol, trece  (50%) precisaron ingreso en UCI, de los cuales dos fallecieron. Con estos datos, aunque se trata de un estudio piloto que necesitará ser ampliado y confirmado en ensayos clínicos más potentes, dada la seguridad, bajo coste y otros posibles efectos para la salud, tal como hemos comentado en el artículo, lo hacen un medicamento necesario, no solo desde el punto de vista del tratamiento del coronavirus, sino de prevención de otras muchas patologías.

Nota importante: No olvidemos que la exposición al sol de una amplia zona de nuestro cuerpo durante 20 minutos cuando “la longitud de nuestra sombra sea inferior a nuestra altura” es capaz de sintetizar 10.000 UI de vitamina D usando el colesterol. Así que tenemos un doble beneficio, elevar los niveles de vitamina D y bajar la cantidad de colesterol.