viernes, 14 de octubre de 2022

IV. Vitamina D y Salud osteomuscular.

En los próximos artículos abordaré la relación entre el déficit de vitamina D y los múltiples problemas de salud que conlleva. Se trata de artículos divulgativos cuyo objetivo es difundir y despertar interés en un tema de gran importancia para la salud como es la vitamina D.

Fig.1 El hombre frágil de Aurelien Lortet.

Los datos epidemiológicos son contundentes: En diversos tipos de cáncer, cardiopatías, enfermedades reumáticas, diabetes tipo I y II, asma, alergias, infecciones respiratorias y ciertas enfermedades neurológicas, aquellas personas con niveles de vitamina D más altos tienen menos riesgo, y una menor mortalidad por cualquier causa, que quienes los tienen más bajos.

Una pauta de conducta muy recomendable en cualquier aspecto de la vida, y especialmente en medicina, es aplicar una buena dosis de escepticismo. Actitud que nos lleva a desconfiar de las terapias “milagrosas” o de aquellos fármacos que “sirven para todo”. Por ello, ante la variedad de situaciones en las que aparece la vitamina D como posible remedio, se necesita una explicación.

La respuesta está en que ni es un fármaco ni una vitamina, sino que, a pesar de su nombre, la vitamina D es una hormona esteroidea del grupo de los secoesteroides que en su forma activa se llama Calcitriol.

Aunque inicialmente se relacionó solo con el metabolismo del calcio, en la actualidad sabemos que interviene en la salud celular de prácticamente todos los tejidos del cuerpo.

Hasta la década de los años noventa del siglo pasado, lo que sabíamos es que tras la exposición solar, y en menor medida, con la toma de algunos alimentos, aparecía en sangre vitaminas D3 y D2 que en el hígado se transformaban en Calcidiol (vitamina D-25OH), que es la sustancia que medimos en sangre. Posteriormente, el Calcidiol al pasar por el riñón se convierte en vitamina D activa o Calcitriol que actúa específicamente en el intestino y los huesos para regular el metabolismo del calcio. Al haberse comprobado que en las personas sin riñones funcionantes no aparece “vitamina D activa”, se pensaba que éste era el único lugar donde se podía producir. De ahí la creencia de que bastaría con aumentar los niveles de Calcidiol para que el riñón fabricara más vitamina D activa o Calcitriol que es la que realmente importa. Hoy sabemos que esto afortunadamente no ocurre, pues si los riñones produjeran más vitamina D activa, podríamos tener consecuencias negativas para la salud como la hipercalcemia (alto nivel de calcio en sangre) y la hipercalciuria (alto nivel de calcio en orina).

A finales del siglo XX, Michel Holick, el mayor experto mundial especializado en esta vitamina, y otros investigadores descubrieron en células prostáticas el “ingenioso” mecanismo que el organismo utiliza, al demostrar que podían activar la vitamina D “in situ” sin necesidad de que les llegue desde los riñones y una vez cumplida su función, como ocurría con los mensajes de la serie “Superagente 86” se destruye, de manera que no pasa a sangre impidiendo que se alcancen niveles tóxicos. Entre sus funciones está controlar el crecimiento celular, de ahí su importancia en tumores. Ésta y otras funciones se realizan mediante la unión a un receptor genético situado en el núcleo de las células de prácticamente todos los tejidos del organismo, lo que explica la enorme diversidad de patologías asociadas a su deficiencia. Este receptor  disminuye con la edad, de ahí la importancia en las personas mayores de tomar suplementos para conseguir los niveles adecuados.

Los organismos institucionales de salud y las sociedades científicas han establecido una “Cantidad Diaria Recomendada” (CDR) de cada vitamina. Sin embargo, estas CDR no se han establecido según los niveles óptimos para la salud, sino que se hicieron para evitar la enfermedad más conocida asociada a su deficiencia. Así en la vitamina C, los niveles recomendados a día de hoy, son básicamente aquellos que previenen el escorbuto, enfermedad que asolaba a los marineros en sus largas travesías y que se solucionó añadiendo limones entre los alimentos a embarcar. 

La enfermedad asociada históricamente a la vitamina D es  el raquitismo, por ello no sorprende que las “cantidades diarias recomendadas” se establecieran en base a observar que una cucharada de aceite de hígado de bacalao la prevenía. Así, la cantidad equivalente de vitamina D que contiene esa medida marcó, hasta recientemente, la recomendación de las CDR.

Gracias a las investigaciones de Michael F. Holick, en la actualidad se considera que unos 30ng/ml de vitamina D son el nivel óptimo para que la absorción de calcio y los valores de Paratohormona (PTH), que es la encargada de controlar el nivel de calcio en sangre, sean adecuados para evitar la descalcificación ósea.

Importancia de la vitamina D en la salud ósea y muscular.

Nuestros huesos están continuamente remodelándose mediante la acción de dos tipos de células, los osteoblastos que se ocupan de formar hueso y los osteoclastos que lo destruyen. Para que el hueso se desarrolle con normalidad se necesita el equilibrio de ambas. En un año se remodela entre el 20 y el 40 % de nuestros huesos. En los niños se forma más hueso del que se pierde de ahí que la masa ósea crezca. A partir de los 30 años el proceso se invierte y perdemos entre un 0,3 y 0,5 anual, pérdida que se incrementa con la edad, siendo del 1 al 2% en los hombres después de los 60 años y del 2 al 4% en las mujeres postmenopáusicas. Al contrario de lo que ocurre con otros factores de riesgo, como el colesterol y la hipertensión,  a la densidad ósea no le damos la importancia que se merece, a pesar de que para algunos autores es mejor predictor de la mortalidad.

Por ello, un objetivo de salud pública debería ser concienciar a la población para que forme masa ósea durante la juventud y mantenerla cuando con la edad la remodelación esté en declive. Al igual que ocurre con la cuenta bancaria, si conseguimos acumular una importante masa ósea durante las tres primeras décadas de nuestra vida, podremos hacer frente a las pérdidas de la vejez en mejores condiciones.

En esta tarea resulta conveniente aplicar la triada saludable: actividad física, en este caso se recomienda que sea de fuerza o anaeróbica, una dieta que incluya suficiente calcio y, por supuesto, vitamina D.

Fig.2 Niña con Raquitismo.

Si el proceso de formación de hueso es deficiente, por no tener suficiente calcio para que le aporte la dureza necesaria, los huesos serán débiles y blandos produciéndose raquitismo en la infancia y osteomalacia en la edad adulta. Si lo perdemos a un ritmo excesivo, los huesos se volverán porosos y resquebradizos y tendremos osteoporosis.

El raquitismo se identificó en Europa a mediados del siglo XVII y se convirtió en un grave problema de salud pública durante la Revolución industrial. Los signos típicos de esta enfermedad son las piernas curvadas y el tórax hundido, algo que afortunadamente en mi generación dejó de ser una imagen habitual. Además, los niños con raquitismo, sufren dolor óseo y debilidad muscular. El hecho de que estas deformidades no se dieran en la población rural ni en los niños pobres de África y Asia, alertó al médico polaco Jedrzej Sniadecki, de que la causa estaba en la falta de luz solar. Los sombríos callejones, la espesa capa de contaminación de las ciudades y el trabajo obligado en las fábricas, impedía la exposición al sol de los niños pobres. Los príncipes  y los hijos de la nobleza, que no tenían que sufrir esta esclavitud, eran víctimas de la estupidez de la moda de tener una piel pálida y unos ropajes que los cubrían hasta el cuello.

Fig.3 Foto tomada en la exposición Ars Natura en los Reales Alcázares de Sevilla.

En 1920 dos médicos neoyorkinos demostraron que la luz del sol era la medicina mágica para curar el raquitismo y posteriormente se vio que ello sucedía gracias a la vitamina D que se producía tras su exposición. Se empezó a dar a los niños el famoso y repulsivo jarabe de hígado de bacalao y se incorporaron suplementos de vitamina D en algunos alimentos básicos como leche, margarina y cereales, consiguiéndose que en la primera mitad del siglo XX el raquitismo estuviese prácticamente erradicado. Esta situación cambió a partir de los años cincuenta en que se prohibió esta práctica en muchos países, debido a importantes daños cerebrales en bebes del Reino Unido que altos niveles en calcio produjeron, a causa de la alimentación con leche reforzada con vitamina D, sin un control adecuado.

En la actualidad estamos ante un lento resurgir de esta enfermedad en los países desarrollados, debido a una importante carencia de vitamina D, consecuencia de un estilo de vida en el que la televisión y los juegos electrónicos han sustituido la actividad física de los juegos infantiles en la calle, eliminando la exposición a la luz solar. Esta situación se agrava por la epidemia de obesidad que el sedentarismo, sumado a la mala alimentación y los refrescos azucarados están produciendo, ya que las células grasas tienen capacidad para secuestrar vitamina D.

Fig.4 Cuadro de la exposición en el Museo Casa Ibáñez en Olula del Rio (Almeria)

Cuando el proceso de “reblandecimiento óseo” se produce en la edad adulta, hablamos de osteomalacia que cursa con dolor óseo profundo y continuo, malestar muscular y debilidad. El dolor óseo se intensifica durante los meses de invierno, no por el frio como vulgarmente se piensa, sino porque la falta de vitamina D es mayor. Al ser una enfermedad en la que no suele pensarse y tener una sintomatología similar a la fibromialgia, es fácil confundir el diagnóstico y no aplicar el tratamiento correcto con vitamina D, que tras varios meses conseguiría mejorarla.

El otro problema asociado al desequilibrio cálcico en los huesos es la osteoporosis que, al contrario de la osteomalacia, suele ser asintomática hasta que se producen microfracturas o lo que es peor, las fracturas de cadera y columna vertebral.

Quienes se dedican al campo de la geriatría conocen la importancia y la gravedad de las caídas en las personas ancianas, siendo frecuente que la fractura no sea consecuencia de la caída sino que ésta, es decir la caída, sea secundaria a la fractura de una cadera osteoporótica.

Las fracturas son los traumatismos más costosos para el Estado, y con el envejecimiento exponencial las proyecciones alcanzan cifras astronómicas.

Las estadísticas son demoledoras:

-          Los datos indican que se producen siete veces menos fracturas en los países soleados del sur de Europa comparado con el Norte y con los EEUU. La densidad ósea decrece en otoño/invierno y aumenta en primavera/ verano.    

       El 30% de los mayores de 65 años se caerán cada año, lo que produce una dinámica en espiral de mortalidad, pérdida de función y calidad de vida  (incapacidad para salir de casa, encamamiento, debilidad muscular, dolor, etc…). Un problema de enormes dimensiones biopsicosociales que no comienza en la vejez, sino con los desequilibrios mantenidos durante décadas desde la juventud.

-        - Un 30% de las mujeres postmenopáusicas padecen osteoporosis, de las que un 40% tendrán una fractura o más a lo largo de su vida.

-         - El 60% de las mujeres que toma fármacos para la osteoporosis tiene deficiencia o insuficiencia de vitamina D.

FFig.5 Foto tomada en la exposición Ars Natura en los Reales Alcázares de Sevilla.

- El 50% de las madres tienen bajos niveles de vitamina D durante las últimas etapas de embarazo, y los niveles bajos de vitamina D en la madre se asocian a una menor densidad ósea en los niños a los 9 años de edad.

-          La epidemiología y una revisión sistemática de la literatura científica han encontrado una asociación entre bajos niveles de vitamina D y la incidencia de artrosis. Autores de la Universidad de Tokio, encontraron que bajos niveles de vitamina D predecían más el nivel de dolor que el cambio radiográfico. Siguiendo esta hipótesis, un ensayo clínico con 500 UI de vitamina D activada (Calcitriol) produjo una reducción del dolor en 3 meses.  

Hace tiempo que se conoce la contribución de la deficiencia de vitamina D con la debilidad muscular y el aumento de caídas. Los niveles de vitamina D en sangre por debajo de 50ng/ml se han asociado con un menor equilibrio y niveles menores a 30ng/ml con menor fuerza muscular. El déficit de vitamina D es un problema de salud pública con un enorme perjuicio económico y en la calidad de vida.

La suplementación con vitamina D reduce el riesgo de caídas en más de un 20%, al aumentar los niveles de la hormona somatomedina o Factor de Crecimiento Insulínico (IGF-1), que  incrementa las vías anabólicas de formación de masa ósea y mejora la fuerza muscular.

La vitamina D, al incrementar la síntesis de proteínas que regulan el metabolismo de calcio es un factor esencial en la fisiología de los procesos de contracción y relajación muscular, al aumentar el flujo de calcio.

En contra de lo que podíamos suponer, no estamos ante un problema limitado a las personas mayores. Un estudio de la Universidad de Missouri encontró que el 77% de pacientes de traumatología (a partir de 18 años de edad) presentaban niveles deficientes (menos de 20 ng/ml) o insuficientes (de 20 a 30 ng/ml) de vitamina D, relacionándolo con el aumento de fracturas y de problemas en la consolidación de las mismas tras tratamiento médico. El mismo investigador reconoce que se ha subestimado la deficiencia de vitamina D. Hallazgos que se reprodujeron  en la India, donde el 75% de los pacientes con fractura de cadera tenían deficiencia de vitamina D. A nivel histológico, la insuficiencia de vitamina D se ha asociado con una mayor infiltración grasa en el vientre muscular de personas jóvenes y saludables, lo cual disminuye la propia configuración funcional del músculo, apoyando la importancia de la vitamina D en la función muscular.

Se ha documentado una hipovitaminosis de vitamina D en adolescentes con fatiga crónica, intolerancia ortostática, niños con miopatías y retardo motor.

Los huesos son estructuras vivas, que crecen o decrecen según reciban o no estímulos diarios que expresen las vías anabólicas, de ahí la importancia de la actividad física y la elevada pérdida ósea en los casos en que no se realiza, como ocurre en los vuelos al espacio donde no existe la influencia mecánica de la gravedad y en los enfermos inmovilizados en cama. Ninguna intervención de carácter biomédico es capaz de revertir una vida de deficiencias neuromusculares y endocrinas, como la propaganda de la industria farmacológica nos quiere hacer creer. Por el contrario, el ejercicio físico de fuerza ha logrado aumentar la masa ósea en estudios controlados entre un 1-5% al año en distintos grupos de personas.

En cuanto a mejorar el equilibrio y la movilidad, resultan interesantes los resultados obtenidos con el entrenamiento funcional de la marcha, la práctica del Tai Chi  y la terapia basada en el método Feldenkrais (movimiento consciente y atención dirigida), reduciendo el riesgo de caídas y, consecuentemente, los recursos utilizados del sistema de salud. A pesar de ello, el sistema sanitario sigue orientado en facilitar fármacos, prótesis y pruebas diagnósticas.

Una buena estrategia de salud pública sería invertir en programas de ejercicios comunitarios para la tercera edad y en programas de intervención para mantener unos niveles adecuados de vitamina D.

Se está medicalizando excesivamente un problema que es resultado un estilo de vida perjudicial para la salud. La prevención es sistemáticamente apartada del sistema de salud, no sabemos si por ignorancia, por negocio o por ambas cosas, ya que no vende fármacos, ni prótesis, ni pruebas diagnósticas.

Estamos entre los países líderes mundiales en gasto farmacológico para la osteoporosis. Esta es la Marca España.

 

 

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