En los próximos artículos abordaré la relación entre el déficit de vitamina D y los múltiples problemas de salud que conlleva. Se trata de artículos divulgativos cuyo objetivo es difundir y despertar interés en un tema de gran importancia para la salud como es la vitamina D.
Fig.1 El hombre frágil de Aurelien Lortet.
Los datos epidemiológicos son contundentes: En diversos tipos de cáncer, cardiopatías, enfermedades
reumáticas, diabetes tipo I y II, asma, alergias, infecciones respiratorias y
ciertas enfermedades neurológicas, aquellas
personas con niveles de vitamina D más altos tienen menos riesgo, y una menor
mortalidad por cualquier causa, que quienes los tienen más bajos.
Una pauta de conducta muy recomendable en cualquier aspecto de la vida, y
especialmente en medicina, es aplicar una buena dosis de escepticismo. Actitud
que nos lleva a desconfiar de las terapias “milagrosas” o de aquellos fármacos
que “sirven para todo”. Por ello, ante la variedad de situaciones en las que
aparece la vitamina D como posible remedio, se necesita una explicación.
La respuesta está en que ni es un fármaco ni una vitamina, sino que, a
pesar de su nombre, la vitamina D es
una hormona esteroidea del grupo de los secoesteroides que en su forma
activa se llama Calcitriol.
Aunque inicialmente se relacionó solo con el metabolismo del calcio, en la
actualidad sabemos que interviene en la salud celular de prácticamente todos
los tejidos del cuerpo.
Hasta la década de los años noventa del siglo pasado, lo que sabíamos es
que tras la exposición solar, y en menor medida, con la toma de algunos
alimentos, aparecía en sangre vitaminas D3 y D2 que en el hígado se transformaban en Calcidiol (vitamina D-25OH), que es la
sustancia que medimos en sangre. Posteriormente, el Calcidiol al pasar por el
riñón se convierte en vitamina D activa o Calcitriol que actúa específicamente en el intestino y
los huesos para regular el metabolismo del calcio. Al haberse comprobado que en las personas sin riñones
funcionantes no aparece “vitamina D activa”, se pensaba que éste era el único lugar
donde se podía producir. De ahí la creencia de que bastaría con aumentar los
niveles de Calcidiol para que el riñón fabricara más vitamina D activa o Calcitriol
que es la que realmente importa. Hoy sabemos que esto afortunadamente no ocurre,
pues si los riñones
produjeran más vitamina D activa, podríamos tener consecuencias negativas para
la salud como la hipercalcemia (alto nivel de calcio en sangre) y la
hipercalciuria (alto nivel de calcio en orina).
A finales del siglo XX, Michel Holick, el mayor experto mundial especializado en esta
vitamina, y otros
investigadores descubrieron en células prostáticas el “ingenioso” mecanismo que
el organismo utiliza, al demostrar que podían activar la vitamina D “in situ”
sin necesidad de que les llegue desde los riñones y una vez cumplida su función,
como ocurría con los mensajes de la serie “Superagente
86” se destruye, de manera que no pasa a sangre impidiendo que se alcancen niveles tóxicos. Entre sus funciones está controlar el crecimiento
celular, de ahí su importancia en tumores. Ésta y otras funciones se realizan mediante la unión a un receptor genético situado
en el núcleo de las células de prácticamente todos los tejidos del organismo,
lo que explica la enorme diversidad de patologías asociadas a su deficiencia. Este
receptor disminuye con la edad, de ahí
la importancia en las personas mayores de tomar suplementos para conseguir los
niveles adecuados.
Los organismos institucionales de salud y las sociedades científicas han establecido una “Cantidad Diaria Recomendada” (CDR) de cada vitamina. Sin embargo, estas CDR no se han establecido según los niveles óptimos para la salud, sino que se hicieron para evitar la enfermedad más conocida asociada a su deficiencia. Así en la vitamina C, los niveles recomendados a día de hoy, son básicamente aquellos que previenen el escorbuto, enfermedad que asolaba a los marineros en sus largas travesías y que se solucionó añadiendo limones entre los alimentos a embarcar.
La enfermedad asociada históricamente a la vitamina D es el raquitismo, por ello no sorprende que las “cantidades diarias recomendadas” se establecieran en base a observar que una cucharada de aceite de hígado de bacalao la prevenía. Así, la cantidad equivalente de vitamina D que contiene esa medida marcó, hasta recientemente, la recomendación de las CDR.
Gracias a las investigaciones de Michael F. Holick, en la actualidad se
considera que unos 30ng/ml de vitamina D son el nivel óptimo para que la
absorción de calcio y los valores de Paratohormona (PTH), que es la encargada
de controlar el nivel de calcio en sangre, sean adecuados para evitar la
descalcificación ósea.
Importancia
de la vitamina D en la salud ósea y muscular.
Nuestros huesos están continuamente remodelándose mediante la acción de dos
tipos de células, los osteoblastos que se ocupan de formar hueso y los
osteoclastos que lo destruyen. Para que el hueso se desarrolle con normalidad
se necesita el equilibrio de ambas. En un año se remodela entre el 20 y el 40 %
de nuestros huesos. En los niños se forma más hueso del que se pierde de ahí
que la masa ósea crezca. A partir de los 30 años el proceso se invierte y perdemos
entre un 0,3 y 0,5 anual, pérdida que se incrementa con la edad, siendo del 1
al 2% en los hombres después de los 60 años y del 2 al 4% en las mujeres
postmenopáusicas. Al contrario de lo que ocurre con otros factores de riesgo,
como el colesterol y la hipertensión, a la densidad ósea no le damos la importancia
que se merece, a pesar de que para algunos autores es mejor predictor de la
mortalidad.
Por ello, un objetivo de salud pública debería ser concienciar a la
población para que forme masa ósea durante la juventud y mantenerla cuando con
la edad la remodelación esté en declive. Al igual que ocurre con la cuenta
bancaria, si conseguimos acumular una importante masa ósea durante las tres
primeras décadas de nuestra vida, podremos hacer frente a las pérdidas de la
vejez en mejores condiciones.
En esta tarea resulta conveniente aplicar la triada saludable: actividad
física, en este caso se recomienda que sea de fuerza o anaeróbica, una dieta que incluya suficiente calcio y, por supuesto, vitamina D.
Fig.2 Niña con Raquitismo.
Si el proceso de formación de hueso es deficiente, por no tener suficiente calcio para que le aporte la dureza necesaria, los huesos serán débiles y blandos produciéndose raquitismo en la infancia y osteomalacia en la edad adulta. Si lo perdemos a un ritmo excesivo, los huesos se volverán porosos y resquebradizos y tendremos osteoporosis.
El raquitismo se identificó en
Europa a mediados del siglo XVII y se convirtió en un grave problema de salud
pública durante la Revolución industrial. Los signos típicos de esta enfermedad
son las piernas curvadas y el tórax hundido, algo que afortunadamente en mi
generación dejó de ser una imagen habitual. Además, los niños con raquitismo,
sufren dolor óseo y debilidad muscular. El hecho de que estas deformidades no
se dieran en la población rural ni en los niños pobres de África y Asia, alertó
al médico polaco Jedrzej Sniadecki, de que la causa estaba en la falta de luz
solar. Los sombríos callejones, la espesa capa de contaminación de las ciudades
y el trabajo obligado en las fábricas, impedía la exposición al sol de los
niños pobres. Los príncipes y los hijos
de la nobleza, que no tenían que sufrir esta esclavitud, eran víctimas de la
estupidez de la moda de tener una piel pálida y unos ropajes que los cubrían
hasta el cuello.
Fig.3 Foto tomada en la exposición Ars Natura en los Reales Alcázares de Sevilla.
En 1920 dos médicos neoyorkinos demostraron que la luz del sol era la
medicina mágica para curar el raquitismo y posteriormente se vio que ello
sucedía gracias a la vitamina D que se producía tras su exposición. Se empezó a
dar a los niños el famoso y repulsivo jarabe de hígado de bacalao y se incorporaron
suplementos de vitamina D en algunos alimentos básicos como leche, margarina y
cereales, consiguiéndose que en la primera mitad del siglo XX el raquitismo
estuviese prácticamente erradicado. Esta situación cambió a partir de los años
cincuenta en que se prohibió esta práctica en muchos países, debido a
importantes daños cerebrales en bebes del Reino Unido que altos niveles en
calcio produjeron, a causa de la alimentación con leche reforzada con vitamina
D, sin un control adecuado.
En la actualidad estamos ante un lento resurgir de esta enfermedad en los
países desarrollados, debido a una importante carencia de vitamina D, consecuencia
de un estilo de vida en el que la televisión y los juegos electrónicos han
sustituido la actividad física de los juegos infantiles en la calle, eliminando
la exposición a la luz solar. Esta situación se agrava por la epidemia de
obesidad que el sedentarismo, sumado a la mala alimentación y los refrescos
azucarados están produciendo, ya que las células grasas tienen capacidad para
secuestrar vitamina D.
Fig.4 Cuadro de la exposición en el Museo Casa Ibáñez en Olula del Rio (Almeria)
Cuando el proceso de “reblandecimiento óseo” se produce en la edad adulta,
hablamos de osteomalacia que cursa con dolor óseo profundo y continuo,
malestar muscular y debilidad. El dolor óseo se intensifica durante los meses
de invierno, no por el frio como vulgarmente se piensa, sino porque la falta de
vitamina D es mayor. Al ser una enfermedad en la que no suele pensarse y tener
una sintomatología similar a la fibromialgia,
es fácil confundir el diagnóstico y no aplicar el tratamiento correcto con
vitamina D, que tras varios meses conseguiría mejorarla.
El otro problema asociado al desequilibrio cálcico en los huesos es la osteoporosis
que, al contrario de la osteomalacia, suele ser asintomática hasta que se
producen microfracturas o lo que es peor, las fracturas de cadera y columna
vertebral.
Quienes se dedican al campo de la geriatría conocen la importancia y la
gravedad de las caídas en las personas ancianas, siendo frecuente que la fractura
no sea consecuencia de la caída sino que ésta, es decir la caída, sea
secundaria a la fractura de una cadera osteoporótica.
Las fracturas son los traumatismos más costosos para el Estado, y con el
envejecimiento exponencial las proyecciones alcanzan cifras astronómicas.
Las estadísticas son demoledoras:
- Los datos indican que se producen siete veces menos fracturas en los países soleados del sur de Europa comparado con el Norte y con los EEUU. La densidad ósea decrece en otoño/invierno y aumenta en primavera/ verano.
- El 30% de los mayores de 65 años se caerán cada año, lo que produce una dinámica en espiral de mortalidad, pérdida de función y calidad de vida (incapacidad para salir de casa, encamamiento, debilidad muscular, dolor, etc…). Un problema de enormes dimensiones biopsicosociales que no comienza en la vejez, sino con los desequilibrios mantenidos durante décadas desde la juventud.
- - Un 30% de
las mujeres postmenopáusicas padecen osteoporosis, de las que un 40%
tendrán una fractura o más a lo largo de su vida.
- - El 60% de
las mujeres que toma fármacos para la osteoporosis tiene deficiencia o
insuficiencia de vitamina D.
FFig.5 Foto tomada en la exposición Ars Natura en los Reales Alcázares de Sevilla.
- El 50% de
las madres tienen bajos niveles de vitamina D durante las últimas etapas de
embarazo, y los niveles bajos de vitamina D en la madre se asocian a una menor
densidad ósea en los niños a los 9 años de edad.
-
La
epidemiología y una revisión sistemática de la literatura científica han
encontrado una asociación entre bajos niveles de vitamina D y la incidencia de
artrosis. Autores de la Universidad de Tokio, encontraron que bajos niveles de
vitamina D predecían más el nivel de dolor que el cambio radiográfico.
Siguiendo esta hipótesis, un ensayo clínico con 500 UI de vitamina D activada
(Calcitriol) produjo una reducción del dolor en 3 meses.
Hace tiempo que se conoce la contribución de la deficiencia de vitamina D
con la debilidad muscular y el aumento de caídas. Los niveles de vitamina D en
sangre por debajo de 50ng/ml se han asociado con un menor equilibrio y niveles
menores a 30ng/ml con menor fuerza muscular. El déficit de vitamina D es un problema de salud pública con un enorme perjuicio
económico y en la calidad de vida.
La suplementación con vitamina D reduce el riesgo de caídas en más de un
20%, al aumentar los niveles de la hormona
somatomedina o Factor de Crecimiento Insulínico (IGF-1), que incrementa las vías anabólicas de formación de
masa ósea y mejora la fuerza muscular.
La vitamina D, al incrementar la síntesis de proteínas que regulan el
metabolismo de calcio es un factor esencial en la fisiología de los procesos de
contracción y relajación muscular, al aumentar el flujo de calcio.
En contra de lo que podíamos suponer, no estamos ante un problema limitado
a las personas mayores. Un estudio de la Universidad de Missouri encontró que
el 77% de pacientes de traumatología (a partir de 18 años de edad) presentaban
niveles deficientes (menos de 20 ng/ml) o insuficientes (de 20 a 30 ng/ml)
de vitamina D, relacionándolo con el aumento de fracturas y de problemas en la
consolidación de las mismas tras tratamiento médico. El mismo investigador reconoce que se ha subestimado la deficiencia de
vitamina D. Hallazgos que se reprodujeron en la India, donde el 75% de los pacientes con
fractura de cadera tenían deficiencia de vitamina D. A nivel histológico, la
insuficiencia de vitamina D se ha asociado con una mayor infiltración grasa en
el vientre muscular de personas jóvenes y saludables, lo cual disminuye la
propia configuración funcional del músculo, apoyando la importancia de la
vitamina D en la función muscular.
Se ha documentado una
hipovitaminosis de vitamina D en adolescentes con fatiga crónica, intolerancia
ortostática, niños con miopatías y retardo motor.
Los huesos son estructuras vivas, que crecen o decrecen según reciban o no
estímulos diarios que expresen las vías anabólicas, de ahí la importancia de la
actividad física y la elevada pérdida ósea en los casos en que no se realiza, como
ocurre en los vuelos al espacio donde no existe la influencia mecánica de la
gravedad y en los enfermos inmovilizados en cama. Ninguna intervención de
carácter biomédico es capaz de revertir una vida de deficiencias
neuromusculares y endocrinas, como la propaganda de la industria farmacológica
nos quiere hacer creer. Por el contrario, el
ejercicio físico de fuerza ha logrado aumentar la masa ósea en estudios
controlados entre un 1-5% al año en distintos grupos de personas.
En cuanto a mejorar el equilibrio y la movilidad, resultan interesantes los
resultados obtenidos con el entrenamiento
funcional de la marcha, la práctica del Tai Chi y la terapia basada
en el método Feldenkrais (movimiento
consciente y atención dirigida), reduciendo el riesgo de caídas y, consecuentemente,
los recursos utilizados del sistema de salud. A pesar de ello, el sistema
sanitario sigue orientado en facilitar fármacos, prótesis y pruebas
diagnósticas.
Una buena estrategia de salud pública sería invertir en programas de ejercicios comunitarios para la tercera edad y en programas
de intervención para mantener unos niveles adecuados de vitamina D.
Se está medicalizando excesivamente un problema que es resultado un estilo
de vida perjudicial para la salud. La prevención es sistemáticamente apartada
del sistema de salud, no sabemos si por ignorancia, por negocio o por ambas
cosas, ya que no vende fármacos, ni prótesis, ni pruebas diagnósticas.
Estamos entre los países líderes
mundiales en gasto farmacológico para la osteoporosis. Esta es la Marca España.
