VI. Vitamina D y Dolor

Entendemos por dolor “una percepción consistente en una experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada con una lesión tisular, presente o posible, y modulada por el significado que le otorgamos”.

“Da igual que la espalda se desgarre, la cabeza martillee o se pinche la pantorrilla…El dolor nace siempre en el  CEREBRO y es algo más que una mera experiencia somática, pues a la sensación hemos de añadir la emoción y la cognición”.

El dolor aunque no es una experiencia agradable, sin embargo  tenemos que reconocer su utilidad en el imperfecto mundo en el que nos desenvolvemos ya que supone una importante e imprescindible ayuda para la supervivencia del organismo.

A pesar de tratarse de uno de los motivos más frecuentes de consulta médica, constituye una de las experiencias sensoriales de las que menos conocimientos se tienen.

El brillante neurólogo V.S. Ramachandran (Director del Centro del Cerebro y la Cognición en la Universidad de California en San Diego), en su libro "Fantasmas en el cerebro" dice: “El dolor es una de las experiencias sensoriales de las que menos se sabe. Es causa de grandes frustraciones para pacientes y médicos, y puede manifestarse en muchas formas diferentes".

En definitiva, el dolor se ha estudiado poco y mal por los profesionales de la salud. Afortunadamente en los últimos años, gracias a la neurociencia, se ha producido una mejora sustancial tanto en interés como en el enfoque para su comprensión.

Este “perro guardián y ladrador de la salud”, como lo llamaban los griegos de la antigüedad clásica, ataca en cuanto el organismo afronta un peligro, sea éste externo o interno, y nos obliga a tomar medidas inmediatas para combatirlo.

La necesidad de semejante alarma corporal se pone en evidencia en aquellos raros casos que padecen “Asimbolia del dolor”. Estas personas, por un defecto congénito,  no presentan ningún tipo de dolor, al tener lesionada la zona del cerebro llamada corteza insular que es donde se produce el componente emocional del dolor. De manera que no sienten dolor cuando, por ejemplo, se les pincha un dedo con una aguja. En ocasiones, dicen que pueden sentir el estímulo que identifican como doloroso, pero que no les duele. Saben que se les ha pinchado, pero no experimentan la adecuada reacción emocional dolorosa. La sensación del pinchazo es recibida por una parte del cerebro, pero la información no pasa al área que clasifica la experiencia como amenazadora y -mediante el sentimiento doloroso- desencadena la reacción de esquivarla.

Al no percibir de manera natural el componente emocional del dolor y por lo tanto el daño corporal, deben aprender con gran esfuerzo a conocer las situaciones de peligro. Este proceso de aprendizaje consciente o el redoblamiento de la atención puesta por los padres o cuidadores no pueden suplir a la falta de percepción dolorosa y provoca que estos individuos fallezcan habitualmente durante la infancia a consecuencia de las lesiones que se le producen.

Cuando se administran fármacos ansiolíticos como el Valium o betabloqueantes tipo propanolol, se produce un embotamiento de esta región que atenúa el componente de sufrimiento causado por las lesiones dolorosas, de ahí la importancia de conocer este hecho por quienes tratan a pacientes con dolor crónico para evitar que, ante la respuesta positiva, sean tildados de “neuróticos” en la acepción más despectiva del término.

 A pesar de lo importante que es el dolor para la vida, con frecuencia, puede convertirla en un infierno. Es lo que ocurre, especialmente, en los casos de dolor crónico que en España, según datos del 2019, afecta al 18% de la población, siendo su intensidad entre moderada y severa en el 12% y estimándose el coste económico en el 2,5% del PIB, unos 16.000 millones de euros.

La ciencia se enfrenta a un difícil problema ante el dolor, pues al igual que ocurre con la tristeza, la angustia o la felicidad, se trata de una sensación emocional, es decir un sentimiento- y, por tanto, subjetiva y difícil de caracterizar por sus rasgos externos, sin que necesariamente exista una correlación entre la magnitud del daño y la intensidad del dolor percibido.

Este divorcio entre intensidad del sufrimiento y magnitud de la lesión, fue detectado por el anestesista H.K. Beecher, quien durante la 2ª Guerra Mundial observó que sólo el 30% de los heridos que llegaban a su hospital de campaña solicitaban morfina para combatir el dolor, en cambio, cuando examinó, en la vida civil, a un grupo de enfermos recién operados, vio que se quejaban de mucho más dolor, ya que hasta el 80% solicitaba morfina. ¿Por qué ocurría esta diferencia, si las heridas eran similares?

  La respuesta se obtuvo en 1973 cuando John C. Liebeskind desconectó la sensación dolorosa de los gatos tras estimular, con una corriente eléctrica una zona del cerebro llamada “sustancia gris perisilvina”, deduciendo que el propio cuerpo debía producir sustancias supresoras del dolor. Unas sustancias que debían ser parecidas a la morfina, puesto que cuando se administraba un bloqueante de los opiáceos como la naloxona, esta anestesia desaparecía. En el decenio de los setenta se identificaron las encefalinas que son los analgésicos propios del cuerpo.

  Actualmente sabemos que las neuronas (células nerviosas) situadas en la región del cerebro llamada “sustancia gris perisilvina” son las encargadas de activar estas sustancias analgésicas internas del organismo.

El mecanismo consiste en que, normalmente, la función de estas neuronas es inhibir la producción de encefalinas y cuando se produce un estímulo doloroso, como un pinchazo, un corte o una quemadura, el estímulo “inhibe a las células inhibidoras”, o sea, dejan de realizar su función de freno y se libera la producción de encefalinas que amortigua el dolor agudo.

  Desde un punto de vista evolutivo este mecanismo analgésico facilita la supervivencia ya que los estímulos dolorosos mantenidos exigen una atención extrema y agotan la capacidad cerebral, por lo que, una lesión importante nos dejaría paralizados y no podríamos “luchar o huir” que son las respuestas que utilizamos para la supervivencia en las situaciones de peligro.

Se ha demostrado que el estrés, al igual que los estímulos dolorosos, activa el mecanismo que permite la liberación de endorfinas, siendo ésta la razón por la que los heridos en el campo de batalla sometidos a un estrés elevado sentían menos dolor y pedían menos morfina.

 Puesto que sabemos que los impulsos nerviosos constantes de una región dolorida del cuerpo inducen transformaciones cerebrales con secuelas graves y la cronificación del proceso, debemos extraer una consecuencia práctica consistente en tratar el dolor de manera rápida y eficaz para evitar que deje huella en la memoria, ya que una vez que el dolor ha quedado grabado en el sistema nervioso, el tratamiento se vuelve muy complicado. Podemos encontrar pacientes con dolor crónico cuyo desencadenante, por ejemplo, un prolapso de un disco intervertebral, puede haber desaparecido mucho tiempo antes y, a pesar de ello, “el perro guardián no cesa de ladrar”, de manera que, el dolor se ha desacoplado de su causa y lleva, por así decir, vida propia. 

Una situación paradigmática de este hecho lo tenemos en los casos de “miembro fantasma” en los que a pesar de haberse amputado el miembro, éste sigue provocando dolor. Afortunadamente la plasticidad cerebral, o sea, la posibilidad de modificar la estructura cerebral, no se pierde con la edad, por lo que es posible hacer revertir las alteraciones neuroplásticas producidas.

En estas situaciones, el abordaje necesario debería ser multifactorial, siendo importante la inclusión de técnicas psicoterapéuticas ya que los medicamentos tienen poca utilidad, y sin embargo, es lo que se utiliza habitual y profusamente de manera exclusiva.

¿Qué  papel desempeña la vitamina D en el dolor?

Considerando el amplio abanico de efectos pleiotrópicos (ex-óseos) de la vitamina D, en concreto, los efectos beneficiosos que ha demostrado a nivel del sistema nervioso central (SNC), resulta importante analizar el papel que esta hormona pueda tener en el tratamiento del dolor. A este respecto se ha publicado recientemente, agosto 2022, en la REVISTA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA MULTIDISPLINAR DEL DOLOR (SEMDOR) una revisión del posible mecanismo de acción de la vitamina D en la fisiopatología del dolor y se han estudiado, en base a la evidencia clínica, sus efectos beneficiosos en diversos tipos: dolor crónico generalizado, dolor de espalda, dolor por artritis reumatoide, dolor de cabeza, migraña, fibromialgia, dolor por osteoartritis y neuropatía diabética periférica, entre otros.

En ese trabajo se concluye que la evidencia clínica muestra un potencial beneficio de la vitamina D en el dolor de diversa índole. Aunque en algunos estudios tiene un efecto neutral, la mayoría de ellos han mostrado un claro beneficio en el control del dolor y la inflamación.

La evidencia sugiere también que existe una correlación entre los niveles de vitamina D en sangre y la presencia o intensidad del dolor, por lo que la normalización de estos niveles podría resultar en un beneficio para los pacientes.

Aunque la evidencia existente no es suficiente para considerar que la vitamina D pueda ser actualmente un tratamiento eficaz en dolor crónico de forma independiente, se recomienda dar suplementos a los pacientes con deficiencia importante en los niveles de 25(OH)D ya que son los que más se pueden beneficiar, mientras que aquellos con niveles superiores a 50 ng/ml el beneficio es menor.

Los mecanismos de acción de la vitamina D, así como la propia distribución de sus receptores (VDR), podrían explicar los beneficios vistos en los estudios clínicos, pero es necesario profundizar en el conocimiento de estos mecanismos, así como en la recopilación de más evidencia científica.

No obstante, considerando la vitamina D como una forma sencilla, segura y potencialmente beneficiosa de reducir el dolor en los pacientes con déficit, se puede sugerir que la suplementación, en concreto con la forma natural (colecalciferol), podría añadirse al tratamiento terapéutico estándar que esté siguiendo el paciente, ya que podría ser beneficioso, no solo para reducir el dolor, sino también una posible mejora funcional.

Una patología que al tratar el dolor merece una mención especial, es la fibromialgia, ya que se trata de una dolencia cuyo síntoma principal es el dolor, del que podíamos decir  que se trata de un “dolor esencial” en el que, con las herramientas diagnósticas actuales, no se aprecia lesión corporal alguna.

Llamamos Fibromialgia a una “condición/dolencia/trastorno”, en definitiva, una situación en la que el organismo de una persona se ve afectado por un dolor crónico generalizado no articular, ni inflamatorio, “que se percibe” predominantemente en los músculos, que presenta una exagerada sensibilidad en múltiples puntos predefinidos y que no podemos explicar por la existencia de una “lesión conocida”. Estaríamos ante un “dolor crónico esencial” acompañado de una constelación de otros síntomas.

La fibromialgia representa un desafío para la medicina, ya que tiene una etiopatogenia sin definir y una sintomatología generalizada e inespecífica además del síntoma principal que es el dolor, del que hemos comentado que a pesar de su frecuencia está poco y mal estudiado. A esta dificultad diagnostica, hemos de añadir la ausencia de pruebas complementarias y la poca eficacia del tratamiento farmacológico.

La medicina oficial ha pasado décadas consignando la fibromialgia al ámbito de la medicina psicosomática, o lo que es lo mismo: “Salga de mi consulta y vaya a ver a un psiquiatra”. “No hay nada anormal es la típica conclusión médica”.   

Es un problema importante de salud, al tratarse de una enfermedad no maligna pero muy incapacitante, que lleva asociado un sufrimiento personal, familiar y social y con una alta prevalencia en consultas de Atención Primaria.

Al no existir ninguna prueba específica para confirmar el diagnóstico de fibromialgia, suele ser un diagnóstico por exclusión de otras posibles patologías dolorosas. Una enfermedad que puede llevar con facilidad a un diagnóstico erróneo de fibromialgia, al presentar un cuadro clínico similar de dolor óseo y debilidad muscular, es la condromalacia.

Ante la sospecha de fibromialgia, debemos conocer los valores de vitamina D, pues un número importante de los pacientes con este diagnóstico suelen padecer condromalacia, fácil de mejorar corrigiendo el déficit de dicha vitamina con suplementos. Alrededor del 80% de quienes presentan sintomatología susceptible de padecer fibromialgia presentan, además, niveles deficitarios de vitamina D, cuya sintomatología se puede mejorar corrigiéndolos. Especialmente con la exposición inteligente a la luz solar, que no solo aumenta los niveles de vitamina D, sino que tiene otros efectos beneficiosos debido al vínculo especial que tiene nuestro cuerpo con el sol, que ha garantizado nuestra salud durante milenios.