II. Pruebas diagnósticas.
«Hacer pruebas, pruebas y más pruebas» es la mejor
estrategia de lucha contra la COVID-19, aseguraba el Secretario General de la
OMS Tedros Adhanom Ghebreyesus en la rueda de prensa celebrada el pasado 16 de
marzo. En nuestro país los políticos, especialmente quienes observan desde la
barrera, también insisten en hacer pruebas a todo el mundo y, por supuesto los expertos taberniles vociferan desde
las redes la conveniencia de pruebas a
tutiplén y, lógicamente, estas inquietudes hacen que la población sienta la
necesidad y pida que le hagan “las pruebas”.
¿Pero cuál de todas? ¿Qué conviene medir? ¿A quién?
Preguntas que no tienen una respuesta fácil al salirse del ámbito determinista
en el que solo existe una respuesta correcta (P. ¿Cuál es mi nombre? R.
Antonio) para entrar en el de la ambigüedad en el que existen múltiples
respuestas posibles y su elección dependerá del objetivo que nos marquemos y de
los medios que tengamos. Con respecto a lo primero resulta obvio que el
gobierno ha antepuesto la protección de la salud a otros posibles intereses y entre los medios
tenemos las pruebas de las que trataré de mostrar una panorámica de las disponibles. Al igual que ocurre con las
mascarillas, estamos ante una situación compleja que requiere el abordaje desde
el conocimiento científico-técnico y no desde la emoción intuitiva.
El sujeto protagonista de esta historia es el virus
CoV-19. El premio Nobel de medicina Peter Medawar utilizó una acertada e
ilustrativa metáfora cuando dijo que un virus es “una mala noticia envuelta en
proteínas”. Esta sencilla definición nos servirá de guía para mostrar el
mecanismo en el que se basan las distintas pruebas para la detección del virus.
En epidemiologia cuando se habla de pruebas conviene tener
claros dos conceptos: sensibilidad y especificidad, que
nos informan de la validez de las mismas.
-
Sensibilidad,
es la capacidad para detectar correctamente la enfermedad entre los enfermos,
es decir, consiste en la probabilidad de que la prueba resulte positiva entre
los afectados por el virus.
-
Especificidad,
es la capacidad para identificar a los sanos entre quienes están libres de enfermedad,
o sea, es la probabilidad de que la
prueba resulte negativa si la persona no tiene la enfermedad.
La prueba ideal sería aquella que tuviese un
100% de sensibilidad, es decir que diera positivo a todos los que padecen
la enfermedad y en consecuencia no hubiese “falsos negativos”; y
además tenga un 100% de especificidad, es decir que diera negativo
en todos los que no estén enfermos y por tanto no se produzcan “falsos
positivos”. Obviamente esta situación ideal no se da en la realidad, ya
que una mayor sensibilidad supone una menor
exigencia en los criterios diagnósticos y en consecuencia la especificidad
se resiente produciéndose un incremento de “falsos
positivos”, y viceversa, a mayor especificidad más rigor en los criterios
diagnósticos y mayor probabilidad de que aumenten los “falsos negativos”. Por eso
necesitamos conocer las características de cada prueba y la finalidad
perseguida para elegir la más conveniente en cada situación.
Las pruebas que se manejan en la actualidad son las
siguientes:
- Pruebas serológicas o test rápidos, tenemos dos tipos:
1.- Las
que detectan los antígenos son pruebas de diagnóstico rápido que
se realizan a través de una muestra de mucosa y puede identificar la proteína
del virus (la envoltura). Además de
ser baratos, permite a los
profesionales realizarlas en los domicilios de los pacientes sospechosos de
padecer COVID-19. Su parte negativa es la baja sensibilidad que varía entre
el 34% y el 80%, según la OMS, por lo
que no recomienda su uso.
2.- Las pruebas que detectan los anticuerpos, es decir la reacción inmunológica del sujeto
ante la infección. Existen dos métodos de detección, según se obtenga la
muestra por digitopunción o venopunción,
siendo esta última más precisa al permitir tener medidas cuantitativas de la
titulación de anticuerpos, incluyendo niveles bajos que pudieran no ser detectables
por el test rápido. Los anticuerpos que se adhieren al virus para desactivarlo o eliminarlo
son los IgM (inmunoglobulina M) que
aparecen a los pocos días de iniciada la enfermedad y los IgG (inmunoglobulina G) que aparecen más tardíamente y permanecen
más tiempo. Debido al retraso en la aparición de los anticuerpos no
sirve para una fase de diagnostico inicial. La OMS no las recomienda para diagnosticar a un paciente que necesita
atención. Su utilidad radica en la capacidad para calcular qué parte de la
población ha superado la enfermedad y cuál es susceptible de ser contagiada, lo
que tiene interés para entornos concretos y estudios epidemiológicos.
- Prueba RT-PCR: El nombre se
corresponde con las siglas en inglés del método utilizado (transcripción
inversa o retrotranscripción (RT) mediante la que se transforma el ARN en
ADN necesaria para la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por
sus siglas en inglés). Detecta la estructura genética del virus (“la mala
noticia”). Es la prueba de referencia y la más sensible pues tiene
capacidad para reconocer incluso cantidades ínfimas del patógeno. Está considerado el
test más fiable y el prioritario para las autoridades sanitarias españolas
porque su fiabilidad es superior al 90%. La prueba detecta la presencia
del virus desde el inicio de la infección mediante una muestra extraída
de nariz o faringe del paciente. La desventaja, además del
precio, es que no nos dice si la muestra contiene virus intactos con
capacidad de infectar y que se debe realizar en un laboratorio lo que
retrasa los resultados entre 3 y 6 horas.
Como podemos observar cada prueba tiene
su indicación y corresponde a los profesionales (epidemiólogos, especialistas
en salud pública y clínicos), decidir la más conveniente en cada situación, por
ello resulta preocupante, ante el grave problema de salud pública en el que
estamos inmersos, la ligereza con que se trata el tema en algunos medios y representantes
políticos, señalando lo que debería hacerse sin disponer de la preparación para
ello y provocando todo tipo de presiones a quienes tienen la difícil tarea de
mostrar el camino a seguir.
En nuestro país, se ha iniciado el desconfinamiento de
la población, al tiempo que se ha iniciado por parte del Ministerio de Sanidad
un estudio de seroprevalencia (ENE-COVID) para conocer el estado inmunitario de
la población mediante una muestra representativa que incluye a 36.000 familias.
En mi opinión el gobierno ha cometido dos errores en
el abordaje de este periodo, uno sanitario y otro político.
El sanitario, quizás consecuencia de las presiones por
quienes anteponen la economía a la salud, es que deberíamos haber esperado a
los resultados del estudio de seroprevalencia antes de ir dando pasos en el
desconfinamiento. Por otra parte resulta paradójico que las diferentes
autonomías hayan pasado de un clamor general acerca de la carencia de medios
(mascarillas, batas, pruebas, etc.) culpando al ministerio y ahora que las necesidades
anteriores, no solo tendrían que aumentar sino que habría que añadir la
creación de una infraestructura de vigilancia epidemiológica capaz de dar una
respuesta rápida en cualquier lugar y momento mediante el incremento de medios
y personal, no haya problemas para llevarlo a cabo. Sencillamente no es verdad.
Así que una vez iniciada, de manera precipitada, debería imponerse la
precaución e ir lentamente, no abandonando “el estado de alarma” hasta tener
todos los datos sobre inmunidad poblacional y los recursos disponibles para
evitar un rebrote de casos.
El político, quizás sea “un error necesario” en pro de
la salud, es no haber cedido la gestión de este periodo a las autonomías,
consensuando tanto los criterios para entrar en las distintas fases como
aquellos que obliguen a dar marcha atrás, quedando el Ministerio de Sanidad
como coordinador y supervisor del cumplimiento de los mismos. De esta manera se terminaría con el ruido de
fondo y peticiones que se hacen con la boca chica al saber de antemano que no
se van a conceder por disparatadas, caso de la Comunidad de Madrid, al tiempo
que se daría la oportunidad de gestionar su territorio a quienes sí estén
preparados para ello. Este escenario ofrecería la oportunidad, otra cosa es que
la aprovechasen, de trabajar todos juntos por un objetivo común: la lucha
contra la enfermedad y no malgastar energía en disputas partidistas.
Todo muy acertado como cuando escribe Antonio Pintor
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